4第四部分临床路径管理制度.docx

第四部分临床路径管理制度YL401-2017.临床路径开发与实施管理制度1.临床路径开发与实施遵循科学、规范、有效、经济、符合伦理的原则。2.与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系。3.各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。4.设立组织，加强督导。在院领导的领导下，科室内成立单病种质量及临床路径实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施。临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。5.质量控制，评估改进。（1）进入路径病历的选择要求：诊断明确；无其他合并症、并发症和伴发病；诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。(2)实施过程控制与变异分析(3)单病种质量控制指标诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、变异率、30日内再住院率。住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。费用指标：平均住院费用、手术费用、药品费用。(4)单病种质量控制的主要措施：按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；健全落实诊断、治疗、护理各项制度；合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；合理用药、控制院内感染；加强危重病人和围手术期病人管理；调整医技科室服务流程，控制无效住院日。6.高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。YL402-2017.临床路径管理工作制度1.临床路径一般应按以下流程实施:经治医师完成患者的检诊工作,对住院患者进行临床路径的准入评估。符合临床路径准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。2.进入临床路径的患者应满足以下条件:诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。3.在实施临床路径的过程中出现以下情况之一,患者应当退出临床路径:患者出现了严重的并发症,需要转入其它科室实施治疗的;患者要求出院,转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。4.设立紧急情况警告值管理。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况,处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗。5.临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤:记录:医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内;记录应当真实,准确,简明;经治医师应与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施.报告:经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。讨论:对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;也可以通过讨论,查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法.对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应组织相关的专家进行重点讨论。YL403-2017.临床路径的开发与制定细则1.实施临床路径的病种选择原则：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。2.临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。3.根据医院和科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。4.临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。5.临床路径变异记录单变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单。YL404-2017.入径患者履行知情同意的相关制度与