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附件2： 基层医疗机构医改健康教育服务项目开展情况 中期评价调查表 （ 2011 年 1 月 1 日- 2011 年8 月 31 日） 组织机构代码机构名称(签章):一、基本情况Y-是，N-否1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）1.1.1 经济类型代码 □ 1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□ 1.1.3 机构分类管理代码□ 1.1.4 行政区划代码 □□□□□□ 1.1.5 单位所在乡镇街道 广西省都安县下坳乡下坳街 乡镇街道代码 □□□ 1.1.6 设置/主办单位代码□ 1.1.7 政府办卫生机构隶属关系代码□ 1.2 基本信息 1.2.1 地址 1.2.2 邮政编码 1.2.3 联系电话1.2.4 单位成立时间年1.2.5 法人代表(单位负责人) 1.2.6 社区卫生服务中心(站)设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) 1 1.2.7 非独立法人挂靠单位(1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他) □ 1.2.8 下设直属分院(站)个数□□， 其中：社区卫生服务站1.3 医改措施落实情况 1.3.1 是否实行 Y 1.3.2 是否实行绩效工资 N 1.3.3是否实行岗位绩效制度 1.3.4 是否实行收支两条线管理 □ 1.3.5 政府公共卫生经费补助方式(1总额预付 2定额定项补助)1 1.3.6 年内政府是否补助公共卫生服务经费Y 1.3.7 是否1.3.23是否组织开展乡村巡回医疗 Y 1.3.24 信息系统建设情况(可多选)□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 序号 指标名称 数量 — 二、人 64 2.1 在岗职工数 62　 2.2.1 健教业务人员数 2　 2.2.1.1 其中专职人员数 1 2.3 年内培训情况 — 2.3.1 进修（在高校、研究所、上级业务机构脱产学习=1月）人次 4 2.3.2 培训班（上级和本级组织的健康教育专业技能培训，不包括项目工作的启动总结等）人次 10 2.3.3 项目培训（与项目工作相关的会议、培训等，可包括以会代训）人次 15 2.3.4 发表健康教育或科普文章篇数（地市级以上刊物） — 三、基本 　 — 四、设备数量和价值 — 4.1 照相机（台） 1 4.1.1 价值(万元万元万元万元万元 — 5.1 财政经费（特指在本级财政立项的健康教育专项经费,不包含人头费） 5.2 项目经费（除外专项财政经费） 5.3 社会团体、企业来源经费 5.4 用于健康教育服务的经费 6 5.4.1 其中用于传播材料制作的经费 1 5.4.2 其中用于购置设备的经费 3 5.4.3 其中用于咨询、讲座、督导活动的经费 1 5.4.4 其中用于培训的经费 1 序号 指标名称 数量 — 六、健康教育服务 — 6.1 发放健康教育印刷资料数量（册、份） 24000 6.2 发放健康教育印刷资料种类 24 6.3 播放健康教育音像资料数量（份） 12 6.4 播放健康教育音像资料时间（小时） 6.5 播放健康教育音像资料种类（小时） 6.6 设置健康教育宣传栏数量 30 6.7 更新健康教育宣传栏数量 15 6.8 开展公众健康咨询活动数量 10 6.9 开展公众健康咨询活动受众人数 2853 7.0 健康讲座数量 10 7.1 健康讲座受众人数 786 7.2 艾滋病专题教育宣传活动（讲座、咨询、出宣传栏等）次数 10 7.3 对社区卫生服务站、村卫生室人员培训人数 27 7.4 对社区卫生服务站、村卫生室人员培训人均学时数 8 7.5 对社区卫生服务站、村卫生室的健康教育工作进行经常性的督导检查次数 3 7.6 乡镇政府、社区委员会、街道办事处、居（村）委会、社会团体沟通协调开展健教工作次数