去骨瓣减压术的若干临床应用问题探讨.docVIP

去骨瓣减压术的临床应用探讨 孙杰 综述 宋晓斌 审校 (昆明医学院第一附属医院神经外科, 云南 昆明650031) [摘要]多数文献认为去骨瓣减压术在颅脑损伤救治中具有重要意义，尤其在处理颅脑损伤后恶性颅内高压方面效果良好，但在其手术适应症及疗效方面仍然存在争议。本文复习了近年来国内外的相关文献，重点介绍了颅脑损伤中去骨瓣减压术的手术适应症、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。 [关键词]颅脑损伤；去骨瓣减压； To investigate the clinic Application of decompressive craniotomy Sunjie Songxiaobin (Dept. of Neurosurgery, The 1nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650031, China) [abstract] Most literature consider that the application of decompressive craniotomy with severe brain injury is a great significance, especially in the treatment of refractory in intracranial hypertension after severe traumatic brain injuries to better effect ,But its surgical indications and efficacy remains controversial. A review of recent literature at home and abroad, focusing on the surgical indications, surgical methods, timing, effects and complications of decompressive craniectomy for craniocerebral trauma [Key words]craniocerebral trauma;Decompressive craniectomy; 1 引言 颅脑损伤是临床常见的疾病之一，尤其是重型、特重型颅脑损伤致死、致残率非常高。有文献显示难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因[1] ，通过阻断颅内压升高 - 脑组织缺血、水肿的恶性循环可以减轻脑损伤后引起的继发性损伤。如何迅速有效控制颅内压的升高成为治疗的首要问题。截止目前， 当常规强有力脱水治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高或脑肿胀时，去骨瓣减压仍被作为治疗的重要手段[2]，有文献报导单侧或双侧去骨瓣减压,能使颅内压降低30%~70%[3]，Munch[2]等报道49例患者在去骨瓣减压术后中线移位明显改善（从9.7±5.4mm减少至6.2±5.1mm）,48%的患者环池受压也明显改善，且计算出手术可获得空间为15.9 cm3~347.4 cm3平均73.6 cm3，虽然去骨瓣减压可迅速降低颅内压，但其治疗颅内高压仍然存在一些争议,其适应证、手术时机、手术方法等尚无统一标准, 相关预后、治疗结果也报道不一。本文回顾近年来国内外临床研究进展，对其临床应用若干问题进行探讨。 2 手术适应症和手术时机选择 目前，许多国内外学者根据ICP、CPP以及影像学表现等指标的分析，提出了一些相应的手术指征，具有较大的临床指导意义。但依然缺乏统一的标准。 Waltraid[4]提出的手术指征是:①对入院时患者已引发脑疝或严重脑水肿,CT显示中线移位1cm时应立即去骨瓣;②CT显示脑水肿,在脱水治疗下ICP≥5.32kPa无致死性原发性脑伤,无不可逆脑干损害和脑疝。也有学者提出在弥漫性脑肿胀的病人中，只有在经过48小时的强化治疗，颅内压仍然高于3.33kpa、以及脑灌注压不能维持在9.33 kpa的病人中才考虑实施减压性开颅[5,6]。Jacques[7]认为早期去骨瓣减压术应在24小时内进行，遵循以下标准：GCS﹤6分，脑疝症状（瞳孔对光反射消失），CT表现血肿、弥漫或者单侧脑肿胀，脑疝，ICP﹥35mmHg。Ruf等[8]认为对于小儿﹥20mmHg超过30min即应手术。Meier[9]认为对于年龄小于50岁没有多发损伤或者年龄小于30岁合并多发损伤，CT表现为严重的脑肿胀或水肿的患者，应在伤后监测ICP和脑组织氧分压，于48小时内在不可逆脑干或者全脑出现之前进行手术减压 多数学者也认为去骨瓣减压在早期即伤后24-48小时进行可以取得比较好的疗效[8,10]，超过48小时