先心病与肺动脉高压.ppt

IPAH (B级)和继发于胶原性血管病、先天性心脏病等疾病(C级)的PAH患者均应接受华法林抗凝治疗。 在儿童并不首选抗凝治疗,而应先考虑其他药物治疗(B级) , 伴右心功能不全或确实存在高凝状态的患者可以给予华法林抗凝, 不伴右心功能不全或高凝状态的儿童接受抗凝治疗时应选择最低治疗目标的国际标准化比率 利尿剂：右心容量负荷过重的患者应用利尿剂可明显改善其症状。但是，快速和过量应用利尿剂可加重全身低血压和肾功能不全。 强心甙：虽然未经过系统研究，但洋地黄常用来治疗肺动脉高压合并难治性右心功能衰竭。地高辛对于肺动脉高压合并间歇或慢性房颤最为有益。 血管扩张药物 α受体阻滞剂： 可抑制缺氧性肺血管收缩、扩张肺血管、降低肺动脉压。 妥拉唑林：首次1~2mg/(kg·次),静注10分钟,以后1~2mg/(kg·h)速度静脉维持,酚妥拉明：0.3mg/(kg·次), 该类药物缺点是作用时间短,需长期维持静点,体循环血压下降明显。 钙离子通道阻滞剂： 地尔硫卓和硝苯地平可以松弛血管平滑肌,多数研究认为能产生比较特异的肺血管扩张效应,使肺血管阻力及肺动脉压均下降。舌下含服2.5~10mg/(kg·次) 钙离子通道阻滞剂对心脏有负性肌力作用,多数CHD患儿不能长时间耐受,它适用于梗阻型PH。 有的研究认为硝苯地平对肺血管选择性扩张作用不明显,反而有升高肺动脉压作用 ACEI： 卡托普利0.5~2mg/(kg·d), 有快速而温和的肺血管扩张作用,长期用药显示肺血管阻力持续下降,左向右分流CHD早期,肺血管阻力无明显增高而有心力衰竭时,适合用ACEI; 当仅有PH而无心力衰竭时,则不宜使用ACEI,不能减少左向右分流量和改善血流动力学,而且会使病情恶化;当左向右分流CHD发展到肺动脉高压阶段,则更不宜使用ACEI,此时会导致右向左分流增加。 其他不良反应有低血压、粒细胞减少等。 直接作用于血管平滑肌扩张血管药物 硝酸甘油是NO供体,通过与内皮细胞上NTG受体结合生成亚硝酸盐,后者与氧气结合生成NO而发挥血管扩张作用。 研究发现该药可降低肺动脉平均压、右室舒张末期容积及心脏指数。 静脉用法:0.1~10μg/(kg·min),一般0.3~0.5μg/(kg·min)开 始持续静点。 NO吸入 NO通过增加血管平滑肌细胞内cGMP扩张肺血管作用，能选择性地扩张肺血管，明显降低肺动脉压力，而不影响体循环动脉压，并且能够改善肺血流／通气比， NO及其代谢产物亚硝酸盐可直接损伤肺组织，导致肺水肿和肺炎等，NO与Hb结合形成高铁血红 蛋白，会导致动脉血氧含量下降，并对红 细胞和神经系统有间接毒性。 NO半衰期短暂,需长期吸入治疗,具有一定的毒副作用,吸入方法操作复杂,需有呼吸机参与,不适用于先心术前肺动脉高压患儿而且价格昂贵。 前列腺素类 该类药物包括前列腺素E和前列腺环素为血管内皮花生四烯酸代谢产物,可与细胞表面的前列腺素受体(G蛋白类)结合,激活腺苷酸环化酶,而引起血管扩张。 PGI2类药物是目前所有血管扩张剂治疗PH的热点,主要有：epoprostenol、beraprost、 treprostin、iloprost PGI2不但具有强有力的血管扩张作用和抑制血小板聚集作用,还可通过多种途径参与血管结构的重建。PGI2可刺激血管内皮细胞释放NO,NO反过来也可刺激血管内皮细胞合成PGI2, PGI2进入血液循环后,迅速在肺脏中代谢成无活性、无毒性的6-酮基-前列腺素-F1a,使PGI2在体内的半衰期短暂,为2~3分钟,因而要求持续应用。 依前列醇(epoprosteno1)是第一个可以静脉使用的制剂，是惟一经过随机临床对照研究认为能够提高存活率的药物。持续输入依前列醇不仅能够改善临床症状和血流动力学状态，而且还能提高重 度IPAH患者的存活率。依前列醇对于急性血管舒张试验无反应的肺动脉高压患者也同样有效。 一般从小剂量1～2 ng·kg ·min 开始，随后根据药物的副作用和患者的耐受性，逐渐上调剂量，直到临床症状明显改善或出现明显的不良反应。稳态剂量变化范围很大为20 ～ 40 ng·kg ·min。静脉应用应避免突然停药导致患者肺动脉高压反弹