基本医疗保险政策解答.doc

北京市基本医疗保险有关问题的解答 一、基本医疗保险个人帐户的构成 职工个人缴纳的基本医疗保险费； 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费； 个人帐户存储额的利息； 依法纳入个人帐户的其他资金。 二、用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费? 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 用人单位按全部职工缴费工资基数之和9 %缴纳基本医疗保险费。60%的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数费周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8 %划入个人帐户；周岁以上不满周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1 %划入个人帐户； 2 ％划入个人帐户；周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3％划入个人帐户；周岁以上的退休人员上一年本市职工月平均工资的4.8％划入个人账户。 单位缴费 个人缴费 划入个人帐户 在职 9％ + 1％ 2％ + 3元 35岁以下 0.8％ 35-45岁 1％ 45岁以上 2％ 退休 每人每月3元 70岁以下 4.3％ 70岁以上 4.8％ 四、门诊急诊就医须知 就医须知 1、门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次，2004年A类医院为人民医院、宣武医院、北医三院、北大医院、积水潭医院、协和医院、同仁医院、友谊医院、健宫医院、房山医院、广安门医院）就医； 急诊也可到就近的北京市定点医院就医； 就医时出示《北京市医疗保险手册》； 使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章； 向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细； 与医院用现金结算医疗费用； 到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”； 急诊收据要有急诊章； 处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。 报销标准 1、在职人员 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 2、退休人员 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 3、在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。 五、住院就医须知 （一） 就医须知 1、在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医； 2、参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院； 3、就医时出示《北京市医疗保险手册》； 4、持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）； 5、住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷； 6、出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。 7、参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。 8、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 （二）报销标准 1、一个年度内第一次住院的起付标准2004年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元； 2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅图表。 3、一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元。 4、在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算； 5、普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。 6、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。 注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。 基本医疗保险统筹基金报销图表 表一：在职职工报销图表 医院 支付段 比例 一级医院 二级医院 三级医院 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 起付标准-3万 90％ 10％ 87％ 13％ 85％ 15％ 3万以上－4万元 95％ 5％ 92％ 8％ 90％ 10％ 4万以上-封顶线 97％ 3％ 97％ 3％ 95％ 5％ 表二：退休人员报销图表 医院 支付段 比例 一级医院 二