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设置社区卫生服务机构申请书
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被申请机关:
设置单位(人): 申
请
核
定
项
目 类别 名称 选址 所有制形式 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目
投资总额 注册资金(资本) 其他 提交文件目录:
(1)社区卫生服务机构设置可行性分析报告书
(2)社区卫生服务机构法人代表身份证复印件
(3)社区卫生服务机构人员名单
(4)社区卫生服务机构人员毕业证、职称证、执业医(护)师证、全科医师培训合格证明原件(原件审核后退回)、复印件
(5)房产证明
(6)房屋结构平面图
(7)社区卫生服务机构设备、器械登记表 设置单位(人): (章)
年 月 日
社区卫生服务机构审批表
申请单位_____________________________
法人代表_____________________________
联系电话_____________________________
填表日期 年 月 日
一、基本情况 社区卫生服务
中心(站)名称 社区卫生服务
中心(站)地址 中心(站)负责人 联系电话 固定资产 服务总人数 (人) 房屋情况 建筑面积 使用面积 房间数 (间) 产权 服务
区域
范围 办事处 居委会 居委会 居委会 居委会 居委会 居委会 备注
二、医疗设备 接种器材 妇女保健检查器械 儿童体格测量用具 健康教育基本设备 康复器械 抢救床 氧气瓶 氧气袋 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊 气管插管 针炙器具 B超 心电图机 X光机 化验三大常规必备器材 药品柜 无菌柜 高压灭菌设备 紫外线灯 床单元设备 出诊设备 资料柜 电冰箱 电话 BP机 电脑及打印设备 诊查床 其它 三、科室设置 预防保健科 计免室 妇保室 儿保室 健康室 计划生育指导咨询室 全科医疗科 急诊室 全科诊室 治疗室 处置室 观察室 康复室 药房 化验室 X光室 信息资料室 其它
四、工作人员情况 工作人员总数(名) 其
中 全科医生(名) 护士 预防保健人员 医技人员 药剂人员 其它 五、主管部门意见 单
位
意
见
盖章
年 月 日 旗县
区卫
生局
意见
盖章
年 月 日 市卫
生局
意见
盖章
年 月 日
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