2017附件二：--2017年医疗核心制度执行标准评价检查作业自评表.docx

2017年医疗核心制度执行标准评价检查作业控股医院自评表医院名称：医院院长：（请签名）单位主管：（请签名）职称：联络人：（请签名）职称：联络电话：电子邮件信箱：2017年是否申请二级/三级医院等级评审：是否填表日期：年月日2017年度医院医疗核心制度执行标准评价使用说明一、本评价标准系依据《医院医疗核心制度制定与执行指导原则》规定订定，查核项目系依据国家卫计委指示医疗机构执行医疗核心制度之规范研拟，并于2016年12月26日公告。二、本评价标准适用于宏信医投所属控股医院及决定实施此办法的参股医院。三、本评价标准内容之编排，区分为项、条二个层级，共计有27大项，基本条款总计115条。四、「核心条款」，于条号前以「★」注记，共计有73条，若此类条文未达合格项要求，则该条核心条款所包含所有基本条款一票否决，医院当年度评价标准最高等级评为「合格」。五、评量方式本评价标准评量方式，「不合格」、「合格」、「良好」、「优秀」四个等级评分，评量达「合格」以上者，该条文始为合格；「不合格」、「优秀」须列具体事实说明。附表條文分類統計表项核心條款數一、结构面1. 医院质量组织与管理12. 医疗核心制度督查组织、制度健全1第一项合計2二、过程面1.医疗核心制度管理62. 首诊负责制度33.三级医师查房制度04. 会诊制渡05. 分级护理制度66. 值班交接班制度57. 疑难病例讨论制度08.死亡病例讨论制度39. 手术前讨论制度310. 查对制度311. 手术分级管理制度412.手术安全核查制度413. 危急值报告制度314.急危重患者抢救制度415. 病历书写与病历管理制度716. 抗菌药物分级管理制度017. 临床用血审核制度818. 新技术和新项目准入制度019. 医院信息安全管理制度0第二项合計59三、结果面1. 甲级病案管理82. 患者放弃治疗自动出院管理03. 出院随访管理24. 满意度调查05. 输血错误发生管理16. 医院安全（不良）事件主动通报管理1第三项合計12總計73填表說明一、封面：填写医院基本资料，包含医院名称（含县市别）、机构代码、单位主管、联络人、联络方式等。二、自评表「自评等级」字段：依据条文及评量项目进行自评，逐条勾选达成度「不合格」、「合格」、「良好」、「优秀」。三、自评表「执行状况说明」字段：1. 可针对该受评条文之执行现况进行简单描述，内容呈现方式以文字叙述为主，表格、图片为辅。2. 自评为「不合格」、「优秀」条款务必填写执行状况。四、自评表内容请以word格式制作，采12号字体、细明体缮打，行距为单行间距。五、本年度自评四次，分别于3、6、9、12月25日前繳交，邮寄至chenmeimiao01@。※自评等级:不合格；合格; 良好; 优秀第一部份结构面评价项条条文评核标准自评等级執行狀況簡述（100字以內）1. 医院质量组织与管理★1.1明确各委员会的组织架构、组织章程、单位及人员分工、任务、职责、权限。1. 各委员会架构清晰，制定明确组织章程；2. 各委员会所有委员名单、分工表及职责；3. 各委员会运转有序，有详实资料，有专责人员依据医院拟定之关键议题与优先级，协调、推动及执行全院品管及病人安全计划，持续运作并定期检讨改善，且有纪录；4. 依不同层级分类、医品及病安之需求，制定教育训练计划与方案，并建立评估成效机制，确实执行及检讨改善；5. 全体员工积极参与品质改善活动；6. 分析影响病人安全的要因，拟订改善对策，确实执行及查核成效。1.2各委员会定期开会，会议形成决议、交办、追踪、改善机制；各委员会对相关医疗核心制度监测指标有监测与管理活动资料。1. 各委员会健全会议制度，依其组织章程建置每月、或每季、或半年进行一次的开会频率，明确会议召集人、记录人、会议代理人制度；2. 形成会议有决议、有交办追踪、整改计划落实的会议机制；3. 各委员会有医疗核心制度执行成效监测指标，依监测计划执行监测资料完整。1.3医疗核心制度的规范化、标准化管理。1. 医疗核心制度执行、考核有标准作业规范及评价机制；2. 核心制度质量指标监测有责任部门；3. 医疗核心制度的制定、执行、格式等规范化、标准化，制定SOP并定期修正，并公告周知。1.4医疗核心制度教育培训计划。1. 职能部门有进行医疗核心制度专项教育培训计划；2. 职能部门有定期（月、或季）确实执行医疗核心制度专项教育培训资料（含签到表、课件、照片、授课满意度调查表等）；3. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有检讨（课后测验成绩，或满意度调查）；4. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有追踪、改进却有成效。2. 医疗核心制度督查组织、制度健全★2.1各行政职能部门有推动落实核心制度执行、检查的行动方案。1. 有专责职能部门负责医疗核心制度推动落实、检查方案；2.