2017附件1-医院医疗核心制度执行评价标准.docx

上海宏信医疗投资控股有限公司医院医疗核心制度执行评价标准(2016版)一、结构面评价项目基本条款评核标准考评方式评核结果1. 医院质量组织与管理★1.1明确各委员会的组织架构、组织章程、单位及人员分工、任务、职责、权限。（核心条款）1. 各委员会架构清晰，制定明确组织章程；2. 各委员会所有委员名单、分工表及职责；3. 各委员会运转有序，有详实资料，有专责人员依据医院拟定之关键议题与优先级，协调、推动及执行全院品管及病人安全计划，持续运作并定期检讨改善，且有纪录；4. 依不同层级分类、医品及病安之需求，制定教育训练计划与方案，并建立评估成效机制，确实执行及检讨改善；5. 全体员工积极参与品质改善活动；6. 分析影响病人安全的要因，拟订改善对策，确实执行及查核成效。评分标准:合格:满足1-3项;良好:满足1-4项;优秀:满足1-6项;1. 查阅控股医院质量管理组织建设。2. 查台账（医院公告的各质量委员会红头文件。3. 查阅控股医院质量管理相关委员会组织章程。4. 查阅质量管理相关委员会成员名单。5. 查阅质量管理相关委员会成员对应职责、制度、任务、监测指标。6. 查阅医疗质量管理相关委员会会议记录。7. 组织调整规章修正之公告相关数据。8. 查阅医疗质量管理相关委员会教育训练签名、记录。9. 查阅医疗质量管理年度相关工作计划。1.2各委员会定期开会，会议形成决议、交办、追踪、改善机制；各委员会对相关医疗核心制度监测指标有监测与管理活动资料。1. 各委员会健全会议制度，依其组织章程建置每月、或每季、或半年进行一次的开会频率，明确会议召集人、记录人、会议代理人制度；2. 形成会议有决议、有交办追踪、整改计划落实的会议机制；3. 各委员会有医疗核心制度执行成效监测指标，依监测计划执行监测资料完整。评分标准: 合格:满足1项;良好:满足1-2项;优秀:满足1-3项;1. 查阅控股医院与医疗质量管理相关委员会会议记录。2. 查阅近六个月质改活动记录(照片档或QCC档案)。3. 各委员会指标月报表。4. 现场检查质改佐证资料。1.3医疗核心制度的规范化、标准化管理。1. 医疗核心制度执行、考核有标准作业规范及评价机制；2. 核心制度质量指标监测有责任部门；3. 医疗核心制度的制定、执行、格式等规范化、标准化，制定SOP并定期修正，并公告周知。评分标准:合格:满足1项;良好:满足1-2项;优秀:满足1-3项;1. 查阅控股医院医疗核心制度相关标准化作业规范。2. 查阅医疗核心制度相关标准化作业规范考核记录。3. 实地访查。1.4医疗核心制度教育培训计划。1. 职能部门有进行医疗核心制度专项教育培训计划；2. 职能部门有定期（月、或季）确实执行医疗核心制度专项教育培训资料（含签到表、课件、照片、授课满意度调查表等）；3. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有检讨（课后测验成绩，或满意度调查）；4. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有追踪、改进却有成效。评分标准:合格:满足1-2项;良好:满足1-3项;优秀:满足1-4项;1. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育培训签到表、课件、照片。2. 查阅课后测验或课程满意度调查。2. 医疗核心制度督查组织、制度健全★2.1 各行政职能部门有推动落实核心制度执行、检查的行动方案。（核心条款）1. 有专责职能部门负责医疗核心制度推动落实、检查方案；2. 相关职能部门依据执行检查计划切实执行查核，问题反馈相关单位，并追踪落实；3. 职能部门针对医疗核心制度检查结果有绩效惩处方案并落实；4. 职能部门有进行医疗核心制度专项教育培训计划并落实和考核。评分标准: 合格:满足1-2项;良好:满足1-3项;优秀:满足1-4项;1. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育培训签到表、课件、照片。2. 查阅控股医院医疗核心制度检查结果。3. 查阅控股医院医疗核心制度实施结果的质改活动记录(照片档或QCC档案)。4. 各委员会指标月报表。2.2 医疗核心制度执行成效与绩效挂钩，有相关獎惩方案。1. 医院绩效考核制度对医疗核心制度执行有明确的奖惩规定；2. 医院有医疗核心制度品质指标监测与绩效考核结合，并有效提升。评分标准: 合格:满足1项;优秀:满足1-2项;1. 查阅控股医院医疗核心制度绩效考核相关作业规范。2. 查阅控股医院医疗核心制度对应质控指标绩效考核记录。3. 查阅财务部门奖惩记录二、过程面评价项目基本条款评核标准考评方式评核分数★1.医疗核心制度管理（核心条款）1.1建置医疗质量管理委员会；1.2委员会有明确的品管计划，或工作计划；1.3职能科室建置并落实医疗核心制度教育训练计划；1.4职能科室执行医疗核心制度落实成效检查