浅谈规避医保费用拒付策略.doc

浅谈规避医保费用拒付策略摘要：目前医保费用拒付是普遍存在的问题，成为困扰医保定点医疗单位的难题。我院两年来未发生一笔医保拒付费用。介绍应对措施和经验。 关键词：医疗费用；医保拒付；应对方法 中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0323-01 0 引言 随着城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的扩大，医院作为医疗保险的一个重要载体，承担者医改的具体实施和实现[2]，为医院带来了动力，同时也带来了压力。由于医保中心采取医疗费用后付制，使医院在提供医疗服务的同时，也承担着经济风险，随着医院医保病人数量逐年增加，医保费用拒付问题困扰着医院及医务人员。我院作为全国十家重点中西医结合医院之一的三甲医院，主动顺应医保改革大局，转变观念、掌握医保政策、完善规章制度、规范医疗行为，建立了一套完整的医保管理体系。 1 医保费用拒付常见项目 医保费用（在此仅指住院）拒付项目包括：不符合医保中心规定的病种；分解住院、“冒名“或“挂床”病人费用；超范围、超剂量、超适应症用药；超剂量、超范围、违规出院带药；限制药、二线药未写明应用原因及上级医师签字；重复检查；将非医保项目串换成医保项目；医嘱、收费与费用明细不符；大型检查未写明检查原因及结果分析；手术项目手术记录不全、收费不合理、手术项目中涵盖的一次性耗材另收费；超医保中心每月规定均值费用等（在此未包括每月医保中心10%预留金）。 2 医保费用拒付情况 我院从2010-2011年来未发生一笔医保费用拒付情况。 3 规避拒付对策 3．1 领导重视，全民参与[3] 院长首先转变观念，顺应当前全民医保的理念，从思想意识上加以重视。由院长牵头，医保部具体执行，医疗、护理、药剂、财务、器械、网络办公室等职能科室参加的医保协调会每季度召开一次，对医保与各职能科室在管理及职能所遇到的问题进行沟通及协调，学习医保新政策、新知识，绷紧医保这根弦。 3．2 做好政策宣传，监督执行 熟练掌握及领会医保服务协议。为使全体医务人员牢记医保政策及知识,医保部定制《医保知识手册》，《医保常见问题汇编》、2010版《河北省医疗保险及工伤保险药品目录》下发每位医护人员，将《河北省医疗保险及工伤保险药品目录》限制药“备注”内容以连载的形式在医院内网中发布；发放医保病人宣传卡、医保宣传栏、医院电子屏，信息报、办公网、行政职能科室对临床科室月考核，医保科每月大查房、院周会等形式传达医保新政策，强化医保知识掌握及运用；每季度举办一次全员医保知识培训，每半年邀请一次医保中心人员来院讲解医保新政策，平时工作中遇到的难点进行现场互动。 3.3 建立、健全医保管理制度 建立、健全《二、三线抗生素分级管理制度》、《二、三线抗生素应用上级医师签字制度》、《超千元医用耗材备案、审批制度》、《医保协议书签字制度》、《次均费用、耗材比、药品比考核制度》、《主诊医师医保考核制度》、《转诊、转院审批制度》、《医保工作人员各岗位职责》、《医保专管员考核制度》、、《大查房制度》、《医保工作分析及改进制度》，平时工作中遵照制度执行，严格考核。 3.4 严把住院病种关 门诊医师牢记医保中心规定的309种病种，不随意扩大，杜绝将打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育纳入医保报销范畴并与病人做好政策解释工作。 3.5 加大医保住院病人的基础管理 每周医保部稽查人员下科室两次对医保住院病人进行检查：包括病人在院情况、各种协议书的签定、护士站标示卡、床头标示牌、病人身份核查，将检查结果纳入每月的医保考核中。 3.6 规范医疗行为 按照《大查房制度》、《病历审核员制度》，全科人员每月一次对病人逐一检查，病历审核人员每周二次下科室对医保运行病历进行抽检，抽检病历达50%，按医保费用拒付常见项目进行逐项检查，留下书面文字，由科室主任或护士长签字，检查结果纳入每月考核中。 3.7 科学测算均值费用，弹性调控 运用医保网络系统，科学测算前三年的医保病人住院费用数据，根据医保中心核定均值，按照各科室专业特点，对各临床科室均值费用、耗材比、药品比、自费比进行测算，下发各科室遵照执行，并制定考核办法，每半月、月进行测评一次，在全院总体均值不超的前提下，进行弹性调控，使医院医保基金一直运行平稳，减少医保基金支付，避免被医保中心超均值扣款，规范了医疗行为，减少病人负担，增加了医院的声誉。 3.8 争取话语权 根据医院药品比超标，调取各科用药比例，对药品比超标明显科室分析超标原因，对不同品种药效相似价格昂贵的药品，向药剂科、院长提出，建议医院停用；使全院药品比符合医保协议要求；在医保中心争得话语权，对于均值费用规定，新技术、新项目积极向医保中心献言