经皮穿刺气管切开术应用进展.doc

经皮穿刺气管切开术应用进展【关键词】 经皮穿刺气管切开术；常规气管切开术；术后并发症 文章编号：1003-1383(2012)04-0577-03 中图分类号：R 653 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.058 经皮穿刺气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy ,PDT）是一种全新的微创操作方式,它提供了一种比传统更容易、更快捷地插入气管套管的操作方式。其方法简单、操作方便，手术时间短，出血少，并发症少，伤口感染率低，术后疤痕小，具有很多优点与推广使用价值［1］。但近年来部分临床医生对经皮气管切开术的安全性提出质疑，经皮穿刺气管切开术与常规的气管切开术(surgical tracheostomy,ST) 优缺点，目前引起很大的争议。本文为此总结了相关文献，从历史回顾、手术方法、适应证、禁忌证、存在问题、与常规气管切开术的对比等方面进行研究综述如下。 经皮气管切开术发展概况 经皮穿刺气管切开术（PDT），又称快速气管切开术，1955年由Shelden等人［2］提出，操作方法与经皮穿刺动脉内导管插入术相似，是用穿刺针穿刺气管,再用锋利气管套针切开气管,最后放置气管导管,后因手术器械落后,手术效果不满意而被淘汰。1969年Toye 和Weinstein提出的经皮插入气管内管，是先将穿刺针穿刺气管内,利用穿刺针后隐蔽的刀片,将气管前壁切开一个小切口,把一前端呈锥形的扩张器插入气管进行扩张,后置入气管套管，但单靠一个扩张器难以一次达到恰如其分的气管造瘘口。为此，1985年Ciaglia［3］首次采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术，是对Toye和Weinstein经皮插入气管内管术式改进，不同之处是去掉穿刺针后隐蔽的刀片，通过穿刺针把金属丝导入气管内，再用一系列连续式扩张器进行气管扩张，最后置入气管套管的一种方法，术中需要多次更换扩张器，进行多次气管扩张是其不足。1990年Schachner对Ciaglia的术式再次改进，用特殊的气管扩张钳代替连续式扩张器，一次气管扩张即达到恰如大小的气管造瘘口。近年来,有些学者将气管扩张器、气管扩张钳联合应用于经皮扩张气管切开术，但仍处于摸索阶段。 随着纤维支气管镜的广泛应用及技术改进，目前经皮扩张气管切开方法主要有三种：Ciaglia法（用多个扩张器）, Fantoni法（经咽部气管切开）和Portex法（专用扩张钳），三种手术均在静脉诱导麻醉下进行。面罩或呼吸机给氧，并在多参数监护仪下进行。 具体操作方法及适应证 ①Ciaglia法：以第1～2或第2～3气管软骨环处作为穿刺点。在穿刺点处横向切开皮肤约1.5 cm,用装有生理盐水的注射器连接穿刺针，经切口刺入气管壁，回抽出空气，即可确认穿刺针进入气管内。取下注射器，将金属导丝经穿刺针导入到气管内，拔出穿刺针。扩张器经金属导丝导入气管内，并进行连续扩张，退出扩张器。气管套管通过金属导丝直接送入气管，最后取出气管套管内芯和金属导丝，吸痰,球囊充气,固定套管。 ②Fantoni法：经口插入外径较细气管插管，接呼吸机予以辅助呼吸。纤维支气管镜插入气管插管后,利用其前端的光源在第1～2或第2～3气管软骨环处定位。在纤维支气管镜监视下，将穿刺针经皮准确刺入气管内，经穿刺针将金属导丝导入气管，并从口中拔出。金属导丝通过特制气管套管后，打结于直径大于气管套管圆形塑料管上，将颈部皮肤外的金属导丝向外拉，气管套管自患者口中被缓慢拉入气管内，当气管套管前端到达气管前壁穿刺点时，将金属导丝绕在止血钳上，用力将气管套管前端由气管内拉到颈部皮肤。剪去气管套管前端部分。在纤维支气管镜监视下，将圆形塑料管及导丝从口取出，调整气管套管下端方向，上固定圈固定，吸痰，球囊充气，退出气管插管和纤维支气管镜。Fantoni法同样可在硬质气管镜引导下操作。③Portex法：在胸骨上窝与环状软骨中点定位, 沿皮纹方向切开皮肤约1.5 cm,用带有生理盐水注射器套管针,刺入气管,回抽有气泡,取出注射器穿刺针，留置套管,从套管内置入金属导丝，推进10 cm后退套管留导丝, 扩张钳顺导丝逐步扩张软组织和气管,待扩张到可容纳钳气管切开套管后，取出扩张钳，沿导丝送入气管切开套管,取出套管内芯和导丝，吸痰，球囊充气，固定套管。 上述3种术式均适应于需要建立人工气道者，长期经口、鼻气管插管，实施机械通气者。Fantoni法依赖纤维支气管镜明视下精确穿刺，随时观察穿刺针和导丝进入气管情况，避免盲目性，故对凝血异常者，15岁以下的儿童可以选用，婴幼儿气管腔较小，可操作空间小，故禁用于婴幼儿。选用此法时，纤维支气管镜需经口导入气管，而金属导丝需经口引出，对于