亳州师专肺结核病例个案调查表.doc

亳州师专肺结核病例调查表 全体同学： 目前，我省数所学校发生了学生感染肺结核聚集性病例，严重威胁广大学生的身体健康，为有效预防和控制结核病在我校的传播和流行，切实保障广大师生的身体健康，现将亳州师专肺结核病例调查表发给你们，请在仔细阅读《结核病基本知识和预防措施》后，认真填写，为我校加强结核病预防和防控提供科学的、准确的预测和分析。 1．一般情况调查： 1．1姓名 1．2性别： 1．3出生日期： 1．4职业： （学生、教师或员工）1．5现住地： 1．6文化程度： 高中或中专 大学或大学以上 1．7户籍： 1．8工作学习单位： 1．9联系电话： 如未成年填报家长或监护人： 1．10如学生填报： 年级 班级 人数 人， 通风情况：（1）经常 （2）偶而 （3）空调 小时/天 寝室 ，住宿人数 ， 通风情况：（1）经常 （2）偶而 （3）空调 小时/天 1．11教师或员工参考学生填报： 2．肺结核病学调查： 2．1首次发病日期（或症状出现日期）： 年 月 日 2．2首次发病（或症状出现）时有无下列症状：（打√） （1）咳嗽；（2）咯痰；（3）咯血；（4）胸闷或气短；（5）低热；（6）盗汗； （7）乏力（8）食欲减退；（9）其他。 自我感觉症状严重程度： 2．3就医过程： 就诊次数 就诊日期 就诊原因 就诊单位 诊断结果 1（初诊） 2 3 2．4住院情况：（ ）是，（ ）否， 如果是，入院时间： 出院时间： 2．5是否病休在家：（ ）是，（ ）否， 如是在家病休（开始时间）： 结束时间： 2．6其他情况：疑似结核病或结核病患者同周围人群（家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友）等接触情况： 调查单位：亳州师专学生处 调查时间：