住院医疗服务程序.doc

XXX市中心医院 住院医疗服务程序 SY-CP-18-A/O 1 目的范围 1.1 规范住院医疗服务过程，为住院患者提供及时、准确的诊断，合理有效的治疗，促进患者早日康复。 1.2 本程序适用于各病房患者住院治疗过程的控制 2 引用标准 GB/T 19001-2000 7.5.1 生产和服务提供的控制 GB/T 19001-2000 7.5.1 生产和服务提供过程的确认 3 管理职责 3.1 业务副院长为住院医疗服务过程控制的分管领导。 3.2 医务科负责住院医疗服务过程的质量与安全、医生调配、科室协调、投诉纠纷处理、病案管理、会诊、转诊、转运等工作。 3.3 护理部负责住院医疗服务过程的护理质量与安全、护理人员调配、院感监测等工作。 3.4 医务科、监察室负责住院病人出院后随访工作的质量检查与评价。 3.5 各病室负责住院医疗服务过程的提供。 3.6 质控办负责环节和终末质控。 4 程序要求 4.1 流程图：见附件一。 4.2 入院手续： 4.2.1 各门诊及急诊收治的住院病人，持“住院登记证”在住院部交付预诊金获得住院号后到相应科室住院诊治。住院部收费室为患者办理入院登记、收费手续，给予患者住院卡。同时电话通知病房作好接诊准备。详见《病人入院、转科、出院制度》。 4.2.2 危急重病人可直接在医护人员护送下进入病房然后补办入院手续。 4.3 住院接诊 4.3.1 护士接诊：病房值班护士接到《病人住院证》后，即告之值班医师做好接收新病人准备，同时准备床位、病历夹。患者来后，值班护士要主动、热情地接待住院患者及家属，介绍“入院须知”及住院生活常识，安排好床位，建立病历、住院一览卡、床头卡，测量生命体征及体重填写于“三测表”上。同时通知值班医生或总住院医师。详见《病人入院、转科、出院制度》。 4.3.2 医生接诊：如无特殊情况，医师接到通知后应立即到病人床旁接诊病人，先根 第1页共 7 页 XXX市中心医院 住院医疗服务程序 SY-CP-18-A/O 据病情确定病人是否入住重症监护室，然后进行询问病史、详细体格检查等系列诊疗操作。 4.3.3 初步诊断：接诊医师综合分析现有资料，拟定入院初步诊断或倾向性诊断。 4.3.4 初步处置： 当班医生根据病人的病情或在上级医生指导下开写医嘱、检查单、化验单和有关的临时处理。 护士遵照医嘱进行相应的处理。详见《医嘱制度》。 如遇急危重病人抢救，医生可下口头医嘱，由护士复述无误后执行，事后应立即补开医嘱。 对急危重住院患者，医护之间同心协力维持生命体征的稳定，并请上级医师指导治疗，必要时按《会诊制度》请会诊，确保病人安全。待病情稳定后按4.3.2进行接诊。 接诊医师在病人住院2小时内完成首次病程记录，24小时内完成住院病历。具体参照《病历书写规范》。 接诊医师要做好与患者的谈话，记录并签字，详见《医患沟通管理程序》。 接诊医师要将病人情况简明扼要记录于“医生交接班记录本”，下班前向接班医师口头、书面、床旁交接班，并在“医生交接班记录本”上双方签字。详见《医师值班、交接班制度》。 主管医师及时填写“入院医患谈话记录”。 4.7 住院管理：住院诊治管理贯穿病人整个住院过程。通过各级医生查房、各类会诊、辅助检查、诊断性治疗（药物、手术治疗）、特殊治疗等措施进一步明确病人的诊断，根据病情不断调整治疗措施。 4.7.1 三级查房：各病室应根据《三级查房制度》规定时限认真完成经治医师、主治医师、主任（副主任）医师三级医师查房，保证查房次数，作好查房记录。 4.7.2 开写医嘱：根据病情，医生决定对病人采取一系列诊疗措施。 晨间医嘱：在晨间查房后开出。 急诊医嘱：医生因病人病情突然变化而开出的医嘱。 术后医嘱：医生为术后病人重新开写的医嘱。 各种形式会诊后应根据会诊意见及时开写医嘱。 4.7.3 会诊：凡遇疑难病例，应及时申请会诊。通常有科内会诊、科间会诊、院内会 第2页共 7 页 XXX市中心医院 住院医疗服务程序 SY-CP-18-A/O 诊、院外会诊等，详见《会诊制度》、《临床病例讨论制度》。 4.7.4 辅助检查：如病人需做辅助检查，由医生开出化验单或检查申请单，护士指导或陪护病人至相关科室检查。医生根据病情决定对病人进行必要的特殊检查或治疗。 1）住院病人必检项目： 血常规、大小便常规及根据具体的疾病规定专科必须检查的化验及辅助检查项目。 胸片/胸透（婴幼儿避免胸透，孕妇一般禁忌X光检查）。 心电图（新生儿、婴幼儿视病情而定）。 肝肾功能。 需输血及手术病人：凝血全套、输血全套及经血液传播性疾病相关检测。