寰枢椎不稳围手术期危险因素分析及治疗策略.doc

　　寰枢椎不稳围手术期危险因素分析及治疗策略 【关键词】 寰枢椎不稳; 围手术期; 治疗策略 寰枢椎不稳定是指寰枢椎及椎间关节和韧带结构遭受外伤、畸形、肿瘤、炎症等的破坏，丧失了固有的稳定性，并可导致寰枢椎脱位或半脱位，使高位颈脊髓处于危险状态，可以逐渐压迫或刺激脊髓导致高位颈脊髓病，也可在外力作用下出现急性脊髓损伤，危及患者生命。因此，多数需要手术解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。因此围手术期关于术式选择等个体化治疗的策略问题就显得特别的重要，2004年5月-2009年3月手术治疗20例寰枢椎不稳，现报道如下： 　 　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　本组20例，男17例，女3例;年龄21～65岁，平均男34.7岁，女45岁。均由外伤造成;病程1 d～6年，平均6.4个月。颈部疼痛、活动受限18例，痛觉过敏6例，肢体肌力降低10例，感觉障碍6例，腱反射亢进或病理反射阳性6例。入院后行DR(颈椎正侧位，寰枢椎开口位，部分过伸过屈位)，薄层三维CT重建和MRI检查。诊断为齿突骨折6例，枢椎椎弓根骨折4例，寰枢椎半脱位10例(其中包括3例游离齿突，1例陈旧性齿突骨折)。 　　1.2 术前准备 　　(1)创伤性骨折或其他病损为诱因所致的寰枢椎不稳，脊髓处于高危状态，术前及术中给予Halovest外固定，防止上颈椎危象的发生;(2)对于伤后8 h内且伴有脊髓损伤者，给予甲基强的松龙治疗，依据美国急性脊髓损伤研究会(NASSIS-Ⅱ)1990年建议的用法，首次冲击量为30 mg/kg，于15 min内静脉滴入，45 min后，继之5.4 mg/kg静滴，连续23 h，同时心电血氧监护。并及时应用脱水、神经营养药物。对于伤后8 h后入院的可术中给予甲基强的松龙1.0 g，15 min内静脉滴入，防止术中继发性脊髓损伤;(3)术前积极预防肺内感染、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、神经源性休克、应激性溃疡、血清离子紊乱等并发症。 　　1.3 手术方法 　　共20例，其中6例行后路植骨融合内固定联合HaloVest外固定术，2例行前路空心螺钉固定术，2例行经口咽入路齿突切除联合C1、2经关节突关节螺钉内固定植骨融合术，2例Apofix后路椎板钩复位内固定术，3例行Apofix后路椎板钩联合C1、2经关节突关节螺钉内固定术，2例行C2椎弓根C3侧块螺钉内固定术，3例C1侧块C2椎弓根内固定术。 　 　2 结 果 　　手术20例顺利，无神经系统及椎动脉受损，无脑脊液漏发生。切口均Ⅰ期愈合，20例均得到随访，随访时间6个月～6年，平均1.8年。手术病例影像学复查示螺钉位置良好，无钉棒断裂、变形及松动。术后3～6个月骨折患者均获植骨融合，治疗前四肢麻木和运动障碍患者临床症状得到不同程度改善。参照日本骨科协会JOA评分标准[1]，术后改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)×100%，评定疗效，术后改善率87.03%。表1 JOA评分结果手术例数术前得分术后得分改善率 　 　3 讨 论 　　3.1 围手术期危险因素及其预防 　　围手术期指患者进入病房到患者术后痊愈这段时期，可分为手术前期、手术中期和手术后期。围手术期的重要职责是术前全面评估患者的身心状况，采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件;术中确保患者安全和手术的顺利实施;术后帮助患者尽快的恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。寰枢椎不稳围手术期的危险因素可分为：(1)呼吸系统并发症：往往是早期死亡的原因，及早应用抗生素预防肺部感染及肺不张。鼓励患者自行肺功能锻炼。对伴有脊髓损伤者，一旦出现通气障碍及时采取气管切开、气管插管等辅助呼吸措施;(2)应激性溃疡：鼓励患者少量多次进食，既可保护胃黏膜，又能降低腹内压。伤后及早应用预防应激性溃疡的药物，如洛赛克等，一旦出现应积极治疗;(3)血清离子紊乱：主要为低钾血症及低钠血症，原因主要为伤后患者进食少及脱水药物的应用，应及时补液，补充每日损失量和生理需求量，及时检测血清离子，一旦出现应及时查找原因及对症治疗;(4)严重低血压及心动过缓：称之为神经源性休克[2]，由于脊髓损伤后自主神经功能紊乱，交感神经张力低而迷走神经功能相对亢进，引起循环系统不稳定。主要表现为低血压、心动过缓，特别是体位变化或在吸痰等操作期间。低血压及持续的心动过缓可以导致脊髓的灌注不足、缺血，从而加重对脊髓的继发性损伤，因此早期将血压维持到正常范围，可以极大地改善神经功能的预后;(5)泌尿系感染和排尿障碍：鼓励患者多饮水、无菌导尿及周期性的更换尿管、每日膀胱冲洗、定期监测尿常规可以很大程度上避免和发生尿路感染;(6)下肢深静脉血栓形成：深静脉血栓后可并发肺栓塞，常可导致猝死。预防措施主要包括：嘱患者及家属按摩活动下肢各关节，必要时用机