慢性心力衰竭的治疗与展望.doc

　　慢性心力衰竭的治疗与展望 　　1.2 药物治疗 　　1.2.1 利尿药 慢性心衰患者几乎都有不同程度的水钠潴留，因此，应用利尿药是处理心衰的重要一环。应用利尿药的基本原则如下：(1)剂量适当：小剂量开始，缓慢利尿，不可过急，老年心衰患者尿量以每日约1500ml为宜。尽量选择口服利尿药。(2)保钾、排钾利尿药联合应用：尤其是保钾利尿药螺内酯作为醛固酮受体拮抗药，其临床作用被临床医师重新评估，建议对近期或目前为NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，考虑加用螺内酯20mg/d。(3)监测血生化指标：利尿治疗常致低钠血症和高钾血症，尤其在排钾和保钾利尿药合用时，因此在用药前及用药期间监测血生化指标，有助于避免发生尿毒症、高钾和低钠血症。(4)联合用药：不要将利尿药作为单一治疗，除非有禁忌证或不能耐受，一般可与ACEI、β-受体阻滞药、地高辛合用。(5)顽固性心衰治疗：出现利尿药抵抗时或顽固性心力衰竭时，可静脉给予利尿药。或≥2种利尿药联合使用，如大剂量袢利尿药和噻嗪类、排钾利尿药联用，间断辅以静脉推注袢利尿药，并可同时应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或应用多巴酚丁胺2～5μg/(kg·min ) 。 　　1.2.2 ACEI 此类药具有扩张动、静脉，减轻前、后负荷，抑制神经内分泌等作用，可逆转左心室肥厚，防止心室重塑，不仅能缓解心衰的症状，而且可降低心衰的病死率和提高生存率[2]。数据显示心衰患者应在病员可耐受范围内尽量应用大剂量ACEI治疗[3]。ACEI的禁忌证包括：(1)双侧肾动脉狭窄;(2)血清肌酐大于265.2μmol/L;(3)血清钾gt;5.5mmol/L;(4)症状性低血压;(5)其他病员不能耐受的因素如血管神经性水肿、剧烈干咳及皮疹。 　　1.2.3 β-受体阻滞剂 β受体阻滞剂能够防止延缓和逆转心肌重塑，延长患者寿命，并能降低心脏性猝死。(1)所有有症状的心力衰竭和左室射血分数≤40%的患者，除非有禁忌证或不能耐受;都应该使用β受体阻滞剂;(2)应告知患者，症状改善常在给药后2～3个月才出现，如症状无改善，亦能防止疾病的进展;(3)β受体阻滞剂治疗心衰应从小剂量开始， 如患者能忍受，每2～4周将剂量加倍，应用过程中要逐渐加量至靶剂量。治疗6～12个月：LVEF得到最大改善，运动耐量明显提高，最明显的疗效出现在治疗后的12个月，收缩功能和舒张功能改善的时间不同，超声心动图测量的左室收缩末期内径和LVEF在治疗6个月得到改善，而舒张末期内径的缩小则要在治疗12个月后出现。 　　1.2.4 洋地黄类药物 慢性心衰中使用的洋地黄为地高辛，应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况，具有直接或间接改善心衰时神经内分泌异常的作用。在洋地黄干预(DIG)实验中，应用地高辛组死亡率与安慰剂组相似[4]，而因心衰入院率则明显下降。对于经利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂治疗后仍有持续存在的心衰症状可应用地高辛治疗。洋地黄使用禁忌证为心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症和高钙血症。 　　1.2.5 其他药物 (1)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)是一种作用于AngⅡ AT1受体的药物，治疗心衰有效，目前认为其效应约相当于ACEI，根据现有的临床研究，ARB长期治疗降低心衰病死率和病残率不比ACEI优越，故不宜作为首选取代ACEI。目前的建议是：对ACEI耐受良好或未用过ACEI者不必应用ARB;对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受ACEI者可用ARB取代，ARB联合ACEI治疗对心衰患者的血压控制、左室重塑作用优于两种药物的单独治疗[5] 。(2)血管扩张药适用于NYHAⅢ、IV级的慢性收缩性心衰，尤其对瓣膜反流性心脏病(二尖瓣、主动脉瓣关闭不全)、室间隔缺损，可减少反流或分流。动脉扩张药不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。急性心肌梗死或心肌缺血引起的心衰亦可选用硝酸酯类的血管扩张药。(3)环腺苷酸依赖性正性肌力药包括：β-肾上腺素能激动药，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制药，如米力农(milrinone)、氨力农(amrinone)等。由于缺乏有效的证据，及考虑到此类药物的毒性，仅适用于难治性心衰患者的短期应用。奈西立肽(BNP)：作为一个血管扩张药，具有选择性增加肾血流的独特性质，理论上应对心力衰竭肾功能受损的患者有价值。左西孟旦通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C结合增强对Ca2+的敏感，使心肌收缩力增强，对慢性失代偿心力衰竭有效。因为它的正性肌力作用是不依赖于β受体兴奋，所以可以作为β受体阻滞剂的替代药物，左西孟旦有轻度升高心率，降低血压的作用，在给予负荷量应用时更为明显[6]。使用左西孟旦通常先给负荷量3～12μg/kg，10min内缓慢静脉注射，然后以0.