改良二套管法大鼠原位肝移植的围术期管理.doc

　　改良二套管法大鼠原位肝移植的围术期管理 　　 1 材料和方法 　　1.1 实验动物及材料 　　健康雄性SD大鼠由苏州大学动物实验中心提供，共60只，体质量200～250 g，受体体质量略高于供体。供体术前禁食4 h，自由饮水，受体手术前12 h禁食，自由饮用糖盐水。显微手术器械一套。自制器械：门静脉袖套管内径为1.70 mm, 外径为1.94 mm，长3.0 mm；肝下下腔静脉袖套管内径为2.50 mm, 外径为2.75 mm，长3.0 mm；胆总管袖套管为小儿硬膜外导管，长4.0 mm。麻醉药品：氯胺酮（100 mg/2 ml）。供体肝脏灌注液：4℃乳酸钠林格氏液500 ml中加入肝素12 500 U制成。供体肝脏保存液：4℃乳酸钠林格氏液。受体肝脏驱血液：贺斯液。 　　1.2 实验方法 　　1.2.1 供体手术 　　供体采用氯胺酮100 mg/kg腹腔注射麻醉。取腹部肋缘下弧形切口，游离肝下下腔静脉，电凝切断腰静脉、右肾上腺静脉。游离右侧肾动脉、右肾静脉。分离胆总管，在肝管汇合部远端约5.0 mm处插入胆总管插管并结扎固定。游离门静脉，贴近门静脉处用6-0线结扎幽门静脉。游离部分腹主动脉，用小儿细静脉留置针穿刺腹主动脉。迅速剪开膈肌，血管钳阻断胸主动脉。4℃供体肝脏灌注液持续灌注肝脏，流速控制在2～3 ml/min。经胸腔剪开肝上下腔静脉，平右肾静脉开口下缘剪断肝下下腔静脉。分离切断肝周韧带，贴膈肌环剪断下腔静脉。电灼离断肝与食管的血管支。均匀灌注肝脏至完全苍白，约需2～3 min，电凝后切断肝动脉，在脾静脉的水平剪断门静脉，在线结的远侧剪断幽门静脉，取出供肝。置入0～4℃乳酸钠林格氏液中。 　　1.2.2 修肝 　　修剪肝上下腔静脉和门静脉，在肝上下腔静脉两角用60手术缝线各缝合一针作为支持线，制作门静脉袖套管时，可将门静脉远端壁外翻于自制套管壁外，以幽门静脉的结扎线结刚好外翻于套管壁外为佳，60手术缝线结扎固定门静脉外翻壁。同法处理肝下下腔静脉。 　　1.2.3 受体手术 　　采用氯胺酮80 mg/kg腹腔注射麻醉。肋缘下弧形切口。游离肝下下腔静脉，电凝切断腰静脉、右肾上腺静脉。游离肝周韧带，电凝切断左膈静脉，充分游离肝上下腔静脉。电凝切断左肝至食管血管。游离胆总管，在分叉处切断。游离结扎切断肝固有动脉。在幽门静脉水平上方游离门静脉。用微血管夹阻断肝下下腔静脉、门静脉，无肝期计时。在门静脉分叉处穿刺，缓慢注入（1.0～1.5 min）37℃贺斯液2.5～3.5 ml驱血。用Satinsky钳钳夹膈肌环阻断肝上下腔静脉，以膈肌环刚好外露在钳下缘为好。近肝切断肝上下腔静脉、门静脉和肝下下腔静脉，移去原肝。将供肝从4℃的保存液中取出，原位放入肝脏腔隙内。先吻合肝上下腔静脉，连续缝合腔静脉壁，缝合最后一针前用肝素化生理盐水冲洗血管腔排出气泡。冲洗受者门静脉断口内的血凝块，迅速套入供者门静脉袖套管并结扎固定。移去门静脉微血管夹及肝上下腔静脉Satinsky钳，供肝恢复血流，无肝期结束。微血管夹夹闭供肝肝下下腔静脉，受者肝下下腔静脉内的血凝块用肝素生理盐水冲洗后，迅速套入供肝下腔静脉袖套管，1号丝线结扎固定。大量40℃生理盐水冲洗供肝和腹腔复温。将胆总管支架管插入受者胆总管内并结扎固定，大网膜覆盖供肝胆总管，固定。拭尽腹腔内40℃复温液。滴两滴庆大霉素（4 万U/ml）于腹腔内及皮下。用1号丝线关腹。 　　1.2.4 术后处理 　　手术结束后，酌情从阴茎背静脉补液2～3 ml。将大鼠放置在电热台板上复温30 min并持续吸氧。完全清醒后单笼喂养，自由进糖盐水，自由进食。 　 　2 结果 　　“改良二套管法”大鼠原位肝移植动物模型不同阶段手术时间：供体手术时间(24.73±2.02) min，修肝(9.47±1.55) min, 受体手术时间(43.50±3.20) min，冷缺血时间(43.51±8.13) min，无肝期(14.27±1.98) min，下腔静脉阻断时间(17.63±2.09) min。 　　“改良二套管法”大鼠原位肝移植动物模型手术成功率及7天生存率见表1（术后存活24 h视为手术成功，在不成功2例中，1例是由于肝上下腔静脉吻合口漏血，另1例是由于门静脉套管后漏血；术后存活7天及以上进入7天生存成功例数）。表1 大鼠肝移植手术成功率及7天生存率（略） 　 　3 讨论 　　3.1 术前大鼠的选择 　　我们一般选用200～250 g成年雄性健康大鼠作为供、受体，受体一般比供体大20～30 g较为合适，过大或过小大鼠的耐受力均较差。大鼠过大时腹腔内有较多的脂肪组织，包绕在脏器、血管及胆道周围，过小的大鼠血管和胆道偏细，均不利于操作。 　　3.2 手术技术的改进