3升静脉营养袋暂时性关腹临床应用.docVIP

3升静脉营养袋暂时性关腹临床应用摘 要 目的：探讨3升静脉营养袋暂时性关腹技术的价值。方法：收治不能无张力关腹患者6例，行暂时性关腹。观察治疗效果、预后。结果：本组痊愈5例，无严重并发症出现，多器官功能衰竭死亡1例。结论：3升静脉营养袋暂时性关腹技术是一种价格低廉、有效的暂时性关腹方法。 关键词 暂时性关腹 3升静脉营养袋 临床应用 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.038 严重创伤或腹内器官病变剖腹探查手术后，不能无张力直接对合腹壁筋膜组织，须采用暂时性关腹［1］。理想的暂时性关腹应包括：容纳腹腔内脏器并防止脱出、保护内脏免于机械损伤、防止肠管干燥、减少腹壁组织损害、防止腹腔污染、控制腹腔液体丢失等。2008年9月～2011年7月收治关腹困难患者6例，应用3升静脉营养袋暂时性关腹，取得了良好的疗效，现报告如下。 资料与方法 本组患者6例，男5例，女1例；年龄31～72岁，平均49.6岁；其中直肠自发性穿孔1例，重症胰腺炎2例，外伤性回肠破裂1例，外伤性脾破裂并腹膜后血肿1例，阑尾炎术后肠漏1例。所有患者均无严重心、肺疾患、先天畸形及腹壁缺损。 治疗方法：患者均急诊剖腹探查，处理原发病+腹腔冲洗引流术。行穿孔肠段切除、远端封闭、乙状结肠单腔造瘘术1例，行胰腺包膜切开减压+T管引流、空肠营养造瘘2例，行脾切除、置管引流术1例，行回肠双腔造瘘术2例。所有患者均行3升静脉营养袋暂时性关腹。关腹方法：取上海曹杨产无菌3升静脉营养袋据切口形状、大小裁剪为椭圆形，中间用骨科鹰嘴咬骨钳剪出两排直径约0.5cm圆孔，将其置于腹腔脏器与壁层腹膜之间，边缘超过切口周边3cm，周边和腹膜缝合固定数针，再将两条引流管置于营养袋上方，由伤口上下缘皮下各潜行3～5cm引出。由助手向中线挤压切口，术者和另一助手绷紧透明可黏合聚酯膜(手术保护膜)覆盖整个伤口并牢固黏合相邻周围皮肤，避免漏气。引流管接100～150mmHg连续负压，使得腹腔保持在一种持续真空负压状态。术后患者入ICU给予呼吸机辅助呼吸、抗炎、对症支持等治疗。 结 果 本组患者6例，术后3升静脉营养袋与腹膜固定牢靠，无移位。所有患者引流效果良好。于术后4～17天，平均7.3天。后拆除3升静脉营养袋。切口全层缝合且痊愈出院3例，切口无法全层缝合最终形成切口疝2例，均行Ⅱ期补片修补痊愈出院，1例死于试图关腹之前，死于多器官功能衰竭，与暂时性关腹无关。 讨 论 肠外营养(PN)或称静脉营养是近30年来逐渐发展起来的一种能起到“人工胃肠”作用的治疗措施，已在临床得到广泛的应用。静脉3升营养袋将营养物质均衡的输入患者体内，满足的机体的生理需要量，增加机体抵抗力和免疫力，改善代谢紊乱，有利于体力恢复，促进康复。静脉3升营养袋减轻了护士的劳动力，深受医护人员和患者满意。值得大家注意的是，一定要加强无菌操作，同时液体不可放置过久，避免输液反映发生， 腹腔内压增高常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内需要大量液体复苏的患者。实验和临床证据表明，腹内压增高(IAH)将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响，最终导致腹腔间室综合征(ACS)的发生［2］。外科腹腔减压是治疗ACS的惟一最有效的手段。最常用方法是剖腹减压并行临时性腹腔关闭(TAC)。本组所有患者均有腹内压增高，合并严重的腹腔感染和内脏水肿，Ⅰ期关腹势必引起切口愈合不良、切口裂开，更为重要的是术后可能出现继发性的ACS，采取暂时性关腹技术是必要的。常用的暂时性关腹装置包括单纯皮肤缝合、人工补片缝于缺损两侧的皮肤和筋膜、使用拉链以方便再探查等。补片易于黏附于内脏并在随后的探查中造成内脏损伤，补片放置时间过长可侵入肠管造成肠瘘，反复将补片缝于腹壁筋膜会损伤筋膜层，导致筋膜坏死、缺损。双面复合型补片克服了聚丙烯补片的缺点但价格昂贵，临床应用不多。本组患者采用3升静脉营养袋暂时性关腹取得了良好的治疗效果，术后腹腔引流通畅、无继发性肠瘘和腹腔脓肿形成。总结优点如下：①价格低廉，材料容易获得，便于在基层医院推广；②实现了腹腔和外界的物理隔绝，有效防止外界病原体的入侵，减低腹腔感染比例；③引流通畅，由于采用持续负压引流，加上引流管位于两层隔膜之间，不会被大网膜及肠管阻塞，引流效果远好于一般腹腔引流，接近于敞开引流效果；④便于观察，由于所用材料均透明，便于观察腹腔内情况，特别是可以直观地观察到小肠蠕动恢复，为进行早期肠内营养提供最客观指标；⑤由于腹壁张力大部分由可黏合聚酯膜(手术保护膜)提供，3升静脉营养袋不直接承受张力，可有效避免腹膜撕裂，缝合腹膜主要是为防止3升静脉营养袋移位和腹膜回缩。3升静脉营养袋暂时性关腹，缺点是部分患者无法直接筋膜对合关