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社会保险业务办事指南之九职工医保特定病种门诊费用报销指南第一步：提出申请。参保人申请特定病种门诊费用报销，应向社保局提出并提供如下资料：1、经二级以上医保定点医疗机构主治医师签名、医务科加具意见并盖章的《特定病种门诊医疗费报销申请表》；2、二级以上医保定点医疗机构的门诊病历或出院小结；3、疾病诊断证明；4、相关的检查检验报告单。第二步：条件审核。社保局业务经办人对受理资料进行审核，对资料齐全、符合条件的当即受理，并经审核小组审核后办理；对资料不齐的，一次性告知应补充的资料；对不符合条件的，退回资料并说明理由。第三步：费用报销。（一）直接结算。享受特定病种门诊的参保人到定点医疗机构就诊，门诊费用在医疗机构直接结算。治疗特定病种门诊医疗费的自费、自付费用，由参保人与定点医疗机构直接结算；医保基金支付的门诊费用，由定点医疗机构与社保局结算。（二）零星报销。参保人未能在定点医疗机构直接结算的特定病种门诊费用，由参保人垫付，到缴费地社保局办理报销【需提供如下资料：1、社会保障卡（未领取社保卡的，提供身份证和中国银行账户存折或卡）原件和复印件，委托他人办理的需同时提供受托人的社会保障卡；2、医疗费用收据和费用明细汇总清单；3、社保局要求提供的其他资料】。温馨提示：1、审核通过之日起发生的门诊费用才能享受特定病种门诊费用报销；2、对不属于治疗特定病种所需的门诊费用，不纳入医疗保险基金支付范围；3、跨年度超过3个月未报销的医疗费用，社保局不再受理报销业务；4、用社保卡医保个人账户结算的医疗费用不能报销；5、提供的复印件纸张规格为A4纸；6、社保局受理后在20个工作日内将报销金额支付到参保人的银行账户。特定病种门诊报销标准：序号病 种职工医保年限额（元）居民医保年限额（元）职工医保报销比例居民医保报销比例在职退休1肝硬化（失代偿期）500004000075%75%70%2慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）500004000075%75%70%3慢性肾功能衰竭（非透析治疗）6000500075%75%70%4慢性肾功能衰竭（透析治疗）800006000075%75%70%5恶性肿瘤（非放、化疗）6000500075%75%70%6恶性肿瘤（放、化疗）800006000075%75%70%7人体器官、组织移植后抗排斥治疗800006000075%75%70%8系统性红斑狼疮160001300075%75%70%9类风湿关节炎4000350075%75%70%10糖尿病6000500075%75%70%11心脏病6000500075%75%70%12慢性心功能不全2级以上5000400075%75%70%13高血压病5000400075%75%70%14地中海贫血500004000075%75%70%15再生障碍性贫血500004000075%75%70%16血友病500004000075%75%70%17原发性血小板减少性紫癜500004000075%75%70%18重性精神病5000400075%75%70%19帕金森病（帕金森综合症）7000550075%75%70%20癫痫5000400075%75%70%21肺结核3500260075%75%70%22脑血管疾病后遗症7000550075%75%70%23艾滋病6000450075%75%70%24儿童生长激素缺乏75%70%25中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病7000600075%75%70%注：职工医保年限额为符合规定的医疗费用额，居民医保年限额为基金支付额▲如有变动，按调整后执行。兴宁市社会保险基金管理局 2017年2月