第34章 腔镜手术麻醉.pptVIP

腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Scopic Surgery 第一节腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 历史 外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展 起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治 1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC） 优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点 “Keyhole surgery” 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科 腹腔镜主要部件 气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机 冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩 腹腔镜手术的特点 损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少 腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25 cmH2O) 手术中常有体位变化 腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计 腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支 手术视野失去真实的立体视觉 一、腹腔镜术的病对生理的影响 心血管 呼吸 其他 （一）、对血流动力学影响 原因 气腹 患者体位 麻醉 高碳酸血症 反射性迷走神经张力 1.健康人血流动力学反应 主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时： 心输出量（CO）↓（与IAP的↑成反比），动脉压↓，体循环和肺循环的血管阻力↑。HR不变或轻微↑ CO变化 与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间 有关 无论头低或头高位，充气时CO都减少（10~30%） 术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受 2.气腹状态局部血流动力学改变 IAP↑和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量↓，血栓性并发症 肾脏功能： 尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著↑ PaCO2 ↑导致 脑血流速率↑，ICP与PaCO2的升高不相关  3.气腹对心脏病患者血流动力学改变 与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质上似；量上更显著 术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供时更明显 术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应 后负荷↑是血流动力学改变的主要因素 → 硝酸甘油，尼卡地平 4.腹腔镜术中的心律失常 心律失常是否与高PaCO2相关有疑问 通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时） 心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差 原因 突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓 诱因 麻醉过浅、已经服用β受体阻滞剂 治疗 终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉 　　 5.心血管效应 头低位 ICP↑、眼内静脉压↑、 上半身血管内压力↑、 气栓危险性↑ 头高位 静脉回流↓，CO↓平均动脉压↓、下肢静脉淤滞 截石位加重淤滞——下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力 气腹 进一步增加下肢的血液池 任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。 有冠状动脉疾病的患者 中心血容量和压力 变化较大 （二）、呼吸功能改变 1、通气改变 气道压力增高 气腹 胸肺顺应性 ↓ 膈肌上抬 功能残气量（FRV）↓ 肺脏通气血流重新分布（次要因素） 无心血管疾病时，腹内压（ IAP ）超过15mmHg、，头部抬高10~20度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响 2、PaCO2增高 多种因素： 主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无此现象） 机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气→肺通气功能和换气功能的损害 术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响 3 呼吸并发症 腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症： 皮下气肿 气胸 支气管内插管 气栓 （三）、对内脏循环的影响 IAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫 内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关 内脏微循环改变: 胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议) 肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC 后转氨酶明显升高 削弱肠道的炎症反应→腹腔镜术后肠功能恢复快 （四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡 CO2 很快从腹腔吸收入循环。 麻醉期间吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出 最好通过↑VT（30%）及保持RR满足MV↑ 肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。 （六）、胃内压升高可能致胃液返流 气管插管 选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足 二、腹腔镜手术的麻醉 （一）麻醉前评估与准备 ： 充分了解病情；积极治疗并存疾病；