易栓症(听课整理).docVIP

易栓症 重庆医科大学附属一院 张建华 前言 血栓形成是最常见的临床疾病和死亡原因之一。1965年，Eegberg在报道一个挪威家族的血栓形成倾向时使用了易栓症一词。此后这一名词被广泛用于有血栓形成倾向的患者。血栓形成的发病率、死亡率和医疗费用均高。在美国血栓形成是最常见的死亡原因，每年血栓性疾病的死亡率为恶性肿瘤的4倍。目前，对易栓症的认识越来越清晰，也给临床医师带来困惑：什么是易栓症？易栓症有那些危害？如何诊断易栓症？如何治疗和预防易栓症？因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为易栓症，也称为血栓前状态。 血栓形成包括致命性或非致命性的深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血栓形成、暂时性脑缺血、冠状动脉血栓形成、视网膜血栓形成等。在产科领域，这种血栓前状态可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘的微血栓形成。近年来胎盘血栓形成逐渐引起产科医师与病理学专家的重视。 易栓症与不良妊娠结局 大量研究发现许多不良妊娠结局与易栓症有关，如妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎儿生长受限、不明原因的习惯性流产。 机理 凝血-纤溶平衡异常，使凝血功能相 对增强，引起子宫螺旋动脉、绒毛血管或胎盘小血栓形成，导致胎盘灌注不良，最终引起胚胎或胎儿死亡。 妊娠期高凝状态 妊娠期以下几方面生理改变使孕妇的凝血功能处于高凝状态，易发生血栓形成。 妊娠期凝血因子增加，凝血酶原时间及凝血激酶时间均缩短；与此同时纤维蛋白溶解酶原增加，纤维溶解活性降低。 妊娠期静脉回流障碍，血流淤滞，引起血管内皮细胞受损、血管壁发生改变，易导致血栓形成。 孕酮的作用使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，增加了血栓形成的可能性。 以上三方面的因素是血栓栓塞性疾病的好发因素，在每次妊娠中都不同程度存在。但是正常的孕妇本身有一定的保护机制来防止血栓形成。只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。 易栓症的发病因素 1 遗传性因素（与凝血因子基因突变所致的蛋白表达异常有关）。 2 获得性因素。 许多情况下，血栓形成不只是单一因素引起，而常为两个或更多因素相互作用的结果：有基因与基因相互作用的结果，或基因与获得性环境因素相互作用的结果。 遗传性因素 活化蛋白C抵抗与FVL突变。 凝血酶原基因G20210A突变。 纤溶酶激活物抑制物-1基因多态性。 高同型半胱氨酸血症。 蛋白C缺乏。 凝血酶缺乏。 研究表明，凝血因子的基因突变和蛋白表达异常的发生率，在有不良妊娠结局的妇女中明显高于对照组，其导致的高凝状态或低纤溶状态是妊娠并发症的潜在危险因素，与妊娠不良结局有较强的独立相关性，其结果引起胎盘血栓形成、子宫胎盘血流量减少而引起胎盘功能不良，诱发妊高征、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿宫内窘迫。 获得性因素 抗磷脂综合征（APLS）。 阵发性睡眠性血红蛋白尿。 骨髓增生性疾病。 恶性肿瘤。 抗磷脂综合征（APLS）。 在产科学方面，最近一个时期有价值的研究之一就是发现抗磷脂抗体与胎盘功能不全、先兆子痫和妊娠丢失有关。有报道抗磷脂抗体阳性的妇女胎儿丢失率达50%～ 诊断 对有易栓症临床表现（血栓形成的症状或倾向）的患者必须仔细询问病史与家族史，同时应进行临床、实验室、影像以及其他检查。 实验诊断 过筛试验：PT、APTT、凝血酶时间。 功能测定：抗凝血酶、蛋白C水平、APC抵抗试验（确定因子V Leiden 突变）。 免疫检测：抗磷脂抗体、蛋白S抗原。 分子生物学检查：凝血酶原G20210A突变。 易栓症检查对象的选择。 对一般人群无须常规做易栓症的检查。 血液科医生应指导选择对象 对有易栓症家族史或年轻血栓病者，应对家庭中青年与儿童（尤其是女性）检查。 有连续3次或3次以上流产或其他不良妊娠结局的妇女应做抗磷脂抗体检查。 抗磷脂综合征的诊断标准 1 临床标准 （1）血管栓塞：在任何组织或器官中有一次或多次的动脉、静脉或小血管栓塞。 （2）异常妊娠：一次或多次妊娠不良结局如不明原因的流产、死胎、胎儿生长受限、重度子痫前期、胎盘早剥。 2 实验室标准 （1）6周内连续2次或2次以上血液中检测到中或高滴度的抗心磷脂抗体IgG和/或IgM。 （2）6周内连续2次或2次以上血浆中出现狼疮抗凝物。 诊断 随着新的易栓状态不断发现，很多有这类异常的人并无症状。 虽然能认识到能增加血栓危险的异常，但至少有50%有血栓病史的患者经详细的实验室检查后仍找不到原因。 易栓症的实验室检查结果往往较难分析，可能造成漏诊或误诊。 实际上，只要做出临床诊断即使无客观证据就可给予抗凝治疗。 治疗及预防 血栓的预防 有静脉血栓栓塞病史的人如处于手术、创伤、妊娠、长期卧床等易发血栓的状态，可考虑预防性抗凝治疗。 对有易栓症而无临床表现，但家系中有血栓患者的人，在处于易发血栓的状态时可考虑预防性抗凝治疗。 妊娠的处理 对反复发生妊娠丢失的妇女应