医学资料-急性st段抬高型心肌梗死9-28.ppt

并发症及处理：心原性休克 STEMI合并心原性休克时，IABP能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗，迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心原性休克时，溶栓治疗的血管开通率明显降低，住院期病死率增高，因此提倡行机械性再灌注治疗。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张剂(如硝普钠)对减轻心脏前后负荷可能有益。 并发症及处理：机械性并发症 1．左心室游离壁破裂：表现循环“崩溃”伴电机械分离(即持续电活动但无心排血量和脉搏)，患者对常规心肺复苏无反应，且常在数分钟内死亡。外科手术治疗的机会极少。约25％患者表现为亚急性左心室游离壁破裂(即血栓或黏连封闭破裂口)，临床表现为心绞痛复发、ST段再次抬高(与再梗死相似)，但常常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液和心包腔血栓性超声致密阴影(心包出血)。亚急性左心室游离壁破裂宜立即手术治疗。 并发症及处理：机械性并发症 2．室间隔穿孔：表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和估价左向右分流严重性。如无心原性休克，血管扩张剂(例如静脉滴注硝酸甘油)可产生一定的改善作用，但IABP辅助循环最有效。紧急外科手术对STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会。由于缺损口可能进一步增大，因此即使血液动力学稳定，也有早期手术的指征。但因坏死组织脆软，使早期手术难度增大，因此最佳手术时机尚未达成共识。 并发症及处理：机械性并发症 3．急性二尖瓣反流：通常发生于急性STEMI后2—7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻，x线胸片示肺淤血或肺水肿。彩色多普勒超声心动图能诊断和定量二尖瓣反流。乳头肌断裂致急性二尖瓣反流，需尽早手术治疗；合并心原性休克和肺水肿时，应急诊手术。 并发症及处理：心律失常 室速、室颤和完全性AVB可能为急性STEMI的首发表现，猝死率较高，需要迅速处理。 虽然预防性使用利多卡因可减少室颤发生，但也可能引起心动过缓和心脏停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治疗时，应避免预防性使用利多卡因。 并发症及处理：心律失常 1．室性心律失常： (1)室性早搏：对无症状室性早搏，无需抗心律失常药物治疗。 (2)室性逸搏心律：急性STEMI早期常见。除非心率过于缓慢一般不需要特殊处理。 (3)室速和室颤：非持续性室速(持续时间30 s)和加速性室性自主心律，通常不需要预防性使用抗心律失常药物。持续性和(或)血液动力学不稳定的室速(发生率3％)需要抗心律失常药物处理，必要时予电除颤治疗。电解质紊乱可触发室颤，因此，纠正低血钾和低血镁很重要。STEMI早期出现与QT问期延长有关的尖端扭转性室速时，应静脉推注1—2 g的镁剂(持续5 min)，尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾的患者(Ⅱa，C)。对于无心搏出量的室速和室颤需要依据心肺复苏指南进行处理。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合B受体阻滞剂治疗。 并发症及处理：心律失常 2．室上性心律失常：房颤发生率为10％--20％，控制心室率和转复窦性心律。多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心力衰竭，需要即刻处理。抗凝治疗。 并发症及处理：心律失常 3．窦性心动过缓和AVB： (1)窦性心动过缓：下壁心肌梗死发病1 h内常见，部分患者使用阿托品有效。 (2)AVB：病死率增加与广泛心肌损害有关，而非AVB本身。临时起搏术并不改善远期存活率，但对于症状性心动过缓的急性STEMI患者仍建议临时起搏治疗。一度AVB无需处理。下壁心肌梗死引起AVB通常为一过性，窄QRS波逸搏心律(40次／min)，病死率较低。前壁心肌梗死引起AVB时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽QRS波逸搏心律。 并发症及处理：心律失常 新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术。 右心室梗死 可导致低血压、休克，其处理原则不同于严重左心室功能障碍引起的心原性休克，要及时识别。下壁STEMI患者出现低血压、肺野清晰、颈静脉压升高临床三联征时，应怀疑右心室梗死。此三联症特异性高，但敏感性低。临床上，通常因血容量减低，而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为低血压。右胸前导联(尤为V4r)ST段抬高≥0．1 mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁STEMI和休克患者均应记录右胸前导联。 右心室梗死 右心室梗死合并低血压