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臀位助产术及牵引术 福建省妇幼保健院 刘青闽 臀位分娩是最常见的异常胎位，约占分娩总数的3-5%，由于臀部及肢体不能很好地扩张软产道，且胎头周径大于臀部，易造成分娩困难，常需手术助产。 一、临床分类 1、单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，最多见。 2、完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露，较多见。 3、不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露，膝先露是暂行的，产程开始后转为足先露，较少见。 二、臀位分娩时，按需要帮助的程度分 三种类型 1、自然分娩：指整个分娩过程靠产力自然完成，未与任何助产者。 2、臀位助产术：指部分肢体自然娩出，而胎儿头部或胎头和上肢或胎头、上肢及部分躯干辅以牵引娩出者。 3、臀位牵引术：胎儿分娩全部过程靠牵引完成，亦称完全牵引术，临床一般不作完全牵引，仅在横位内倒转后，或在宫口开全或近开全之际，母儿出现紧急情况时施行。 三、阴道分娩适应症 1、骨盆无明显异常； 2、估计胎儿体重≤3500g； 3、单臀或完全臀（除外足先露）； 4、胎头无仰伸（望星空位）； 5、双胎分娩之第二胎者； 6、臀牵引术适应症： ①脐带脱垂，胎心音存在； ②胎儿重度窘迫，如胎心率重度过缓，频发性胎心率减速； ③第二产程超过2小时无进展者； ④母体有严重并发症，如严重贫血、心衰、妊娠高血压疾病、过度疲劳； ⑤横位行内倒转术。 四、术前准备及麻醉 1、取膀胱截石位，外阴消毒、导尿； 2、建立静脉通道，观察宫缩情况； 3、实施胎心监护； 4、做好新生儿抢救准备； 5、阴道检查，了解宫颈口是否开全，臀位类型、胎方位、有无脐带脱垂、骨软产道是否存在异常； 6、阴部神经阻滞麻醉，初产妇行会阴侧切术。 五、臀位助产术 臀位经阴道分娩，原则上施行臀位助产术，助产方法有两种。 1、压迫法（堵臀法）： 适用于足位助产术，目的是在宫口未开大时阻止胎足过早娩出，迫使胎足屈曲在阴道内，待臀部下降变成完全臀位；而在完全臀位下降时注意不要让一侧或双侧足先娩出。每当宫缩时宜用一消毒巾盖住阴道口，助产者用手抵压外阴，阻挡胎足娩出，经数次宫缩使胎臀及下肢充分扩张阴道，直至宫口开全，产妇用力向下屏气，手掌感到相当大冲力时行会阴侧切术，再次宫缩时，胎臀自然娩出。 用消毒巾包裹胎体，进行牵引助产。(见图1) 2、扶持法： 仅适用于腿直臀位，腿直臀位时，不必堵住阴道口，随宫缩加剧臀及腿部扩张阴道及阴道口，伸直下肢加上躯干周径，使阴道充分扩张，又保护了脐带，接产者只需将双拇指置于胎儿腿部，其余四指在骶部，扶持逐渐外露的臀、躯干及下肢，这样出肩一般不会遇到困难（交叉抱在胸前的双手为胎足所压不易上举），当躯干大部分外露时，行会阴侧切，接着胎肩及胎头娩出，如娩肩困难，可按臀位牵引予助产。（见图2） 3、注意事项 （1）单臀位助产只能用扶持法，不能用压迫法。 （2）要求有足够的产力，臀位易发生宫缩乏力，尤其是单臀位，可酌情加催产素静滴。 （3）压迫法必须充分但不可过份，臀部抵达阴道口时可行麻醉和会阴侧切。 （4）娩头时应按分娩机转进行，不可暴力牵拉，必要时用后出头产钳术。 （5）自脐部娩出至胎头娩出时间不可超过8min。 六、臀位牵引术 臀位完全牵引术是指胎儿的全部分娩是凭借牵引而完成的。牵引是一连续过程，为叙述方便，分下肢、躯干娩出；肩及上肢娩出和头部娩出三部分叙述。 1、下肢及躯干娩出 当胎儿臀与足部已在外阴显露时，检查宫口已开全，导尿后右手握住单足或双足向外（产妇的后下方）牵引，胎足露出外阴后，即用消毒巾包裹，以免滑脱，随胎儿下肢下降，握持点逐渐上移至小腿、大腿股部，当胎臀外露于阴道口时，稍向上牵引，臀部娩出。 臀部娩出后，使胎背转向前方，牵引时双手拇指握于骶部，其余手指握胎髋部，向下牵引使胎背转向原来侧位，相继躯干，肋缘，肩胛骨显露。但需注意，避免挤压胎腹，以防挤伤内脏。当脐部娩出后，应稍停，将脐带向下牵引出5-10cm，以防继续牵引时过度牵拉脐轮或脐带过度受压。 2、娩出胎肩及上肢 在臀位牵引过程中，容易发生双手上举于胎头两侧，造成困难分娩。肩胛骨下角外露，可用两种方法使胎肩及上肢娩出。 ①滑脱法 右手握胎儿双足，向上提起，使后肩显露会阴，再用左手中、食指伸入阴道，由后肩沿上臂按压肘窝向外拉，助后臂及肘关节沿前胸滑出阴道。然后将胎体放低，前肩由耻骨弓下自然娩出或用右手中、食指伸入阴道内同样压肘窝帮助前肩及上肢娩出。（见图3） ②旋转胎体法 消毒巾包裹胎儿臀部，双手紧握胎儿髋部，避免滑脱，将胎背逆时针方向旋转，并向下牵拉，使前肩及前臂自耻骨弓下自然脱出。亦可用右手中、食指伸入阴道，以滑脱法帮助娩出，再将胎背按