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成都市公共租赁住房资格申请表 申 请 家 庭 信 息 申请人姓名 性别 联系电话 身份证号码 个人年收入 户籍地 □本地 □外地 相关 信息 □中等及中等以下收入住房困难家庭 □新就业职工 □外来务工人员 户籍地址 区 街（路） 号 现住址 区 街（路） 号 婚姻状况 职业 工作单位 家庭现居住情 况 □自有产权住房，总面积 ㎡ □租住公房，总面积 ㎡ □租住保障性住房 □租住私房 □借住或寄住 ★特殊情况 同住家庭成员 与申请人关系 姓 名 性别 身份证号码 申报年收入 ★特殊情况 注：★特殊情况一栏以数字注明以下情况：1、优抚对象，2、残疾人，3、劳动模范，4、60岁以上老人。 申请保障意向 房屋方位（可多选） □城东 □城南 □城西 □城北 □东南 □西南 □东北 □西北 承诺上述内容为本人真实意愿表示，且对所提交材料的真实性、合法性负责，并承担相应法律责任，同意将以上内容进行公示。 自愿授权涉及家庭经济状况核对的相关部门及工作人员可以通过合法渠道查询、公示我家庭相关财产、收入等个人信息。 申请人及同住家庭成员签字： 备注：未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人，由法定监护人代为签字。 年 月 日 社 区 意 见 年 月 日 街 道 办 事 处 意 见 年 月 日