剖宫产术后硬膜外镇痛引起下肢截瘫1例.doc

剖宫产术后硬膜外镇痛引起下肢截瘫1例患者，女，20岁，孕40周39天，术前诊断胎儿宫内窘迫，拟行剖宫产术。术前患者一般情况良好，既往无特殊病史，无高血压及低蛋白血症，否认过敏手术史。查体：神清合作，生命体征平稳，足月状腹。血常规：Hbt100g/L，hct30%。患者入室后连接心电监护，HR为90次/分，RR为16次/分，BP为136/85mmHg，SpO为298%。建立静脉通路，快速静滴林格氏液500ml后，患者左侧卧位，与L2-3间隙穿刺顺利无异感，腰麻给药顺利：0.5%布比卡因等比重1.8ml，患者无不适，无异感发生，硬膜外腔向头端置入硬膜外导管4cm。患者平卧后侧平面T8-S5，效果好，术中患者生命体征平稳。手术历时40min，硬膜外腔未给局麻药。术后硬膜外镇痛泵镇痛，药液浓度为0.36%罗哌卡因+吗啡5mg配成100ml溶液，速度2ml/h。术后6h随访患者无特殊不适，双下肢活动恢复。术后11h患者诉双下肢麻木以右下肢为重，考虑为局麻药的作用，随关闭硬膜外镇痛泵，未作处理。术后18h患者诉麻木加重，工作人员随访后拔除硬膜外导管。24h随访患者：右下肢感觉（痛温觉）消失，肌力为0；左下肢感觉减退，肌力2级。急查腰椎MRI，未发现异常。考虑急性神经损伤，应用皮质激素，脱水利尿，给予多种神经营养药物神经节苷脂、神经妥乐平等治疗，感觉渐恢复，触觉恢复较好，痛觉恢复较差。肌力右侧恢复至2级，左侧恢复至3～4级。后经康复治疗10个月，左、右肢体肌力4级，右侧稍弱。行走不协调，需靠双拐或肢具协助。 讨论：腰-硬联合麻醉（CSEA）已被广泛应用于临床。硬膜外镇痛与全身使用阿片类药物相比，硬膜外采用局部麻醉药能提供较好的镇痛，且所用药量会减少，药物引起的副作用如疹痒、恶心、呕吐、尿潴留、运动障碍和低血压等的发生率会降低，可提高患者的满意度，改善患者的生活质量。围术期采用硬膜外镇痛，特别是采用以局部麻醉药为主的镇痛配方，能减轻外科手术的病理生理反应，减轻患者的痛苦。 但是局部麻醉药的局部神经毒性不容忽视。动物实验发现反复鞘内注射局部麻醉药引起神经毒性反应，组织学损伤程度依次为利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因[1]。此例病例腰麻穿刺顺利，无异感，术后6h下肢活动恢复，考虑布比卡因的神经毒性可能性不大。而硬膜外镇痛配药罗哌卡因浓度过大（一般是0.1%罗哌卡因，此患者用了0.36%）。罗哌卡因的毒性损伤神经细胞的机会增大。再则时间上相符，术后11h患者出现症状，18h症状加重，24h出现截瘫，这都和高浓度罗哌卡因药物蓄积的时间相符。因此，此例患者考虑为硬膜外镇痛引起的神经损伤[2]。实验研究表明，局部麻醉药利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等可引起鸡胚脊髓背根神经节细胞（DRG）的发育中神经锥体细胞程序化变化/萎缩，局部麻醉药的毒性作用主要发生于神经细胞与局麻药接触的早期阶段），其后，局部麻醉药虽移除。但药物作用仍持续;局部麻醉药浓度越高神经细胞受其毒性损伤机会越大。 预防及治疗措施：硬膜外镇痛局麻药一定要用最小浓度，避免高浓度长时间应用；术后仔细观察患者，发现异常及早处理。此病例术后出现症状时应及时处理。〔3〕可考虑硬膜外腔给予皮质激素类药物，以减轻水肿及炎性反应。早期应用脱水利尿剂、皮质激素及神经营养药，如：神经节苷脂、神经妥乐平等，及时康复治疗。 参考文献 ［1］ 岳云.摩根临床麻醉学[M].4版.北京：北京人民卫生出版社2007:81. ［2］ 陈秉学，林跃华.剖宫产用高浓度（0.75%）布比卡因腰-硬联合麻醉可致脊神经损害[J].麻醉与监护论坛，2010，16（6）：221. ［3］ 樊东升.神经根水肿治疗[J].中华医学信息导报，2003，18(11):18. 1