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影响新型农村合作医疗基金安全问题及建议[摘　要]新型农村合作医疗制度不断完善，基金规模不断增加，报销比例不断提高，违法违规行为不断出现，针对影响基金安全的问题提出解决的建议和避免违规发生的措施。 [关键词]新农合　违规　建议　措施 新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度自2003年建立以来，通过不断地扩大试点、完善机制，现已实现全覆盖，为降低广大农民的疾病经济风险、保护农民免于“因病致贫，因病返贫”发挥了重要作用，与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并列成为我国三大社会医疗保险之一，为我国构建完备的医疗保障体系、促进社会和谐发展作出卓越贡献。然而随着新农合体制的日益成熟，筹资标准快速增长，基金规模越来越大，参合农民医药费用报销比例越来越高，基金安全问题也显得尤为重要，现就基金管理中可能出现的基金安全问题及其防范措施提几点建议。 一、影响基金安全的违规行为主要表现形式 新农合基金运行中发生的违规多是通过冒名顶替、制造虚假住院信息、伪造病历或虚开发票等手段骗取、套取新农合基金。违规的主体既有参合农民也有定点医疗机构和医务人员，更为严重的是社会上的不法分子利用假病历、假发票诈骗新农合基金。其主要表现形式如下： 1.冒名就医。是指未参合人员借用他人新农合证、身份证、户口簿等，利用他人参合信息诊疗后，进行新农合报销补偿，骗取新农合基金。 2.挂床住院。是指医疗机构为增加收入，利用参合农民信息办理住院手续，被利用信息的参合农民仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录及医疗收费与实际治疗情况不符，导致浪费或套取新农合基金。 3.伪造病历。是指医疗机构医务人员利用参合农民信息办理住院手续，伪造病历、收费明细清单及住院发票的资料，骗取新农合基金，被利用信息的参合农民并不知情也未在医院做任何治疗。 4.虚开发票。是指医疗机构开具的发票金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取新农合基金。 5.变通病种。是指医疗机构医务人员将不在新农合报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入新农合报销补偿的目的。 6.门诊转住院。是指医疗机构将应在门诊治疗的病人收住入院，给予过度检查、过度治疗和过度用药，在损害参合农民利益的同时也浪费了新农合基金。 7.延长住院天数。是指医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或延长住院天数，达到增加收入的目的，导致新农合基金的浪费。 8.假病历、假发票。是指不法分子利用参合农民的参合信息伪造住院病历、费用清单、住院发票等资料骗取新农合基金。 二、发现违规问题的渠道 在新农合基金运行过程中，通过定点医疗机构全部进行联网报销，能够及时准确的获得新农合运行情况的第一手数据，对新农合的运行情况和基金安全进行全程监督管理。其中最重要的是日常监管的常态化、制度化，落实好以数据分析为主，辅以其他监督手段的监管体系。工作实践中发现基金违规行为的主要渠道有：日常运行数据分析、住院病历审核、报销凭证审核、日常督查、电话随访和群众举报等。 1.网络监控和数据分析。通过实时监控参合农民就诊报销信息，对参合病人治疗过程及相关费用进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。日常工作中通过数据分析发现的违规情况占到全部违规的70%以上。 2.病历和凭证审核。通过审核报销凭证和住院病历，从就诊日期、发生费用、报销补偿金额及诊治过程中的检查、用药等明细项目记录中发现问题。在病历和凭证审核中发现的违规情况占全部违规的10%左右。 3.日常督查。通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参合农民受益资格的确认、出入院标准的执行情况、报销补偿范围、补偿时限、参合住院病人及病历资料审核等进行重点检查。日常督查发现的违规情况占全部违规的10%左右。 4.群众举报。对新农合基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖举报电话，对查证属实的举报兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众举报的问题从快查实，从严处理。因为查处的时间越短，各方面的干扰越小，处理的效果也越好。通过群众举报发现的违规占全部违规的近10%。 三、调查常见违规问题的途径 不论是通过数据分析发现的异常情况，还是通过病历审核、群众举报发现的违规情况，都需要进行调查核实，以确认是否存在违规事实。调查时应当核对医疗文书等相关资料及其相关责任人进行重点调查，必要时对病人进行入户调查。 1.核对医疗文书等资料。主要核对住院病历、处方及检查治疗处置单、收费单据、医药收费明细清单和微机报销记录等。 2.调查医护人员