苏州永泰一净化科技有限公司6.21及综合汇总.docVIP

苏州永泰一净化科技有限公司“6.21” 高处坠落死亡事故调查报告 2016年6月21日下午14时左右，位于浦东新区秀沿路3688号，昌硕科技（上海）有限公司（以下简称昌硕公司）5号厂房2楼车间内发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）以及新区人民政府授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称浦东安全监管局）牵头，浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、康桥镇人民政府，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 事故基本情况 （一）相关单位情况 1．苏州永泰一净化科技有限公司（以下简称永泰公司），成立于2006年6月5日，法人代表：倪海燕。住所地址：苏州市相城区东桥金龙村警民路。经营范围：生产、销售无尘布、无尘净化产品、防静电产品、自动化设备；室内空气净化工程设计、安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2．昌硕公司，成立于2004年9月21日。法人代表：张天宝。住所地址：上海市浦东康桥工业区沪南路2502号。经营范围：经营范围：研发、生产、组装；卫星通信系统设备制造、卫星导航定位接收设备及关健零部件制造、手机、第三代及后续移动通信手机、基站、核心网设备及网络检测设备，大、中型电子计算机，便携式微型电子计算机，高档服务器，大容量光、磁盘驱动器及其部件等配套业务。 （二）相关合同（协议）签订情况 昌硕公司与永泰公司签订了无尘棚设备生产、组装等项目《订购单》，合同中明确了双方安全方面的责任。 （三）单位安全管理情况 永泰公司建立了安全生产管理制度，但从业人员的安全生产教育培训记录不全，新进人员张本安未有培训记录。 二、事故发生经过和救援情况 2016年5月底，永泰公司施工队进场为昌硕公司组装无尘棚设备。6月21日，永泰公司施工队负责人孙金成安排普工张本安、栗豪仁、栗根仁、涂定军等4人到5号厂房2楼车间第20号流水线安装无尘棚设备。下午14时左右，张本安从生产线平台攀爬至无尘棚顶，并斜坐在无尘棚顶上安装FFU风机，突然涂定军听到旁边有人叫了一声，回过头看见张本安已从无尘棚顶上坠落到地面。 事故发生后，昌硕公司工人拨打了“120”电话，接到通知后，孙金成马上赶到事故现场，并随“120”救护车将张本安送往上海曙光医院抢救，张本安经抢救无效于6月23日上午7时35分死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 张本安，男，河南省息县人，身份证号码永泰公司于事发当日招录的普工。 （二）事故直接经济损失 2016年6月24日，永泰公司与张本安家属签订了死亡事故补偿协议，一次性补偿人民币129万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见） （一）事故现场位于5号厂房2楼车间内；张本安坠落地位于无尘棚旁一台AE设备处，坠落高度约2.2米。 （二）无尘棚设备长13.5米、宽2米、高2.2米（2楼车间屋顶距离地面高度约4.4米）。 （三）无尘棚设备顶部装有一个FFU风机（风机宽度约0.48米，用于无尘棚设备除尘排风，事发当日电源处于关闭状态；无尘棚旁的AE设备边上有血迹。 （四）上海中医药大学附属曙光医院出具《居民死亡医学证明书》，鉴定张本安死亡原因为：脑出血死亡。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1．直接原因 张本安在没有安全防护措施和未佩戴个人安全防护用品的情况下，爬到无尘棚顶部从事高处作业，不慎坠落。 2．间接原因 永泰公司未对新进人员进行安全教育和培训，未落实现场安全管理责任，对从业人员的违章作业行为未及时制止。 （二）事故性质 经事故调查组认定，“6.21”死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1．孙金成，永泰公司施工队负责人，未落实现场安全管理责任，对事故的发生负有责任，建议永泰公司依据企业规章制度予以处理。 2．张跃，昌硕公司现场安全员，未能履行现场监管职责，未能及时发现和制止从业人员的违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议昌硕公司依据企业规章制度予以处理。 （二）对事故责任单位的认定和处理建议 永泰公司未对新进人员进行安全教育和培训，现场安全管理缺失，对从业人员的违章作业行为未及时制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关