血肿穿刺引流加脑室外引流治疗基底节区高血压脑出血90例.docVIP

血肿穿刺引流加脑室外引流治疗基底节区高血压脑出血90例摘 要 目的：探讨基底节区高血压脑出血血肿穿刺引流加脑室外引流手术效果。方法：应用颅内血肿穿刺术加脑室外引流术治疗基底节区高血压脑出血患者90例。结果：90例患者术后随访3～6个月，按日常生活活动能力分级标准：Ⅰ级16例：完全恢复日常生活；Ⅱ级26例：恢复部分生活自理，可独立生活；Ⅲ级30例：需人帮助，可扶拐行走；Ⅳ级16例：清醒，卧床不起；Ⅴ级2例：植物生存。 关键词 血肿穿刺 脑室外引流 基底节区高血压脑出血 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.077 高血压脑出血是高血压病的终末脑血管表现。起病急，病情重、预后差，死亡率高，基底节区是高血压脑出血最常见部位。2009年1月～2011年8月选择性地应用颅内血肿穿刺引流术加脑室外引流术治疗基底节区高血压脑出血患者90例，取得了较好的疗效，报告如下。 资料与方法 90例患者均经头CT证实为基底节区高血压脑出血，其中男58例，女32例；年龄35～80岁，平均62岁；入院时最高血压223/140mmHg。意识清醒10例，嗜睡42例，浅昏迷32例，中度昏迷6例。对其他原因脑出血及双侧瞳孔散大、呼吸衰竭不在本组病例之列。 出血量：出血量30～90ml，平均60ml。 治疗方法：多数脑出血于发病后6小时内停止，所以手术时间选择在发病6小时后，采用局麻或者加基础麻醉下先行侧脑室额角穿刺外引流，通常采用内径4～6mm多孔硅胶引流管，放置成功后，根据头CT指引，于颞部选择血肿穿刺点，但要避开颞浅动脉，脑膜中动脉，以及外侧裂的体表投影。穿刺成功后可见陈旧性血液流出，用20ml注射器轻柔抽吸，抽出液态血肿10ml左右即可，禁忌暴力抽吸。术后第1天复查头颅CT，如引流管位置满意，血肿腔内注入含尿激酶5万U的生理盐水2～3ml溶解血肿，保留3小时后开放引流，术后1、3、5天CT复查，了解血肿残余量与引流管位置，必要时可调整引流管的位置。血肿腔内的引流管留置时间应根据头颅CT复查情况而定，至血肿大部分消失时，如无异常情况可拔除。继发出血者充分抽出大部分血肿后注入肾上腺素及立止血，待出血稳定后再液化引流；＞60ml的血肿初次抽吸引流使血肿30ml即可，2次/日液化引流，可于2～3天内清除大部分血肿；血肿破入对侧脑室，对侧脑室内也应注入尿激酶溶解。脑室引流管一般放置≤7天。 结 果 90例患者术后随访3～6个月，按日常生活活动能力分级标准：Ⅰ级30例：完全恢复日常生活；Ⅱ级26例：恢复部分生活自理，可独立生活；Ⅲ级16例：需人帮助，可扶拐行走；Ⅳ级16例：清醒，卧床不起；Ⅴ级2例：植物生存。90例中有3例发生脑室感染，经脑脊液培养加药敏。选择敏感抗生素应用后痊愈出院，8例死亡，余82例均痊愈出院。 讨 论 应用血肿腔穿刺加脑室外引流穿刺治疗高血压脑出血，依据CT摄片简易定位，创伤较小，方法简单，疗效与CT辅助定向穿刺治疗相同，能更好地满足超早期清除血肿的需要。 高血压脑出血患者的致死原因多为颅内压脑疝形成，中枢性呼吸、循环衰竭。采用传统的降低颅内压治疗，往往疗效不满意。脑室外引流可以有效地降低颅内压，防治脑疝形成。同时减少脱水药用量，可减少肾功能及急性肾功能衰竭的发生。 本术式最常见并发症为术中及术后再出血，防治继续或继发出血与以下因素关系密切：血肿的准确定位并计量及穿刺点的准确；缓慢抽吸液态血肿；首次清除量不应超过40%～70%，术后第2天复查CT了解引流管位置及血肿残余量，确定血肿是否需要进一步清除及针位是否需要调整。高血压是脑出血的最危险因素，也是再出血的原因之一，尤其是躁动不安、血压波动较大，呼吸道梗阻，频繁呕吐，所以应使患者尽量保持安静，必要时使用镇静剂和降压药物，但应避免使血压降得过低。曾遇到2例患者因应用降压药后出现低血压状态而并发脑缺血。 高血压脑出血具有发病率、致残率、死亡率高的特点。传统的治疗观念是采取内科保守治疗，但疗效差；而开颅血肿清除手术准备过程长、创伤大、术后并发症多，死亡率亦高达28%～48%，颅内血肿微创穿刺术为脑出血的治疗开辟了新途径。本组病例采用颞部穿刺血肿，要避开重要功能区及防止颅内血管损伤。同时行对侧脑室穿刺外引流可以有效地降低颅内压，减少脱水药物的用量，防止脑疝发生。 血肿腔穿刺加脑室外引流术治疗的优点是手术准备时间短、创伤小，能迅速清除颅内血肿，减轻颅脑损伤，颅内压，并降低手术对机体的损害，减少后遗症，提高治愈率，减少死亡率。 高血压脑出血患者肺部感染较为常见，特别是早期呕吐误吸之后的昏迷患者，应加强基础护理，保持呼吸道通畅，必要时应早期气管切开，并依据呼吸道分泌物细菌培养与药敏试验选用有效的抗菌药物；预防消化