子宫内膜癌规范化诊治方案概要.doc

子宫内膜癌规范化诊治方案（草案） 4-2．分期4-2-1． 临床分期国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，见表1。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年临床分期。4-2-2．手术-病理分期FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。见表。有关分期的几点说明：1．由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。2．少数患者开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。3．肌层厚度应和癌瘤侵犯的深度同时测量。有关病理分级的注意事项：1．细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3．伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。4-3．病理分型子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%~65%），及其他较少见，亚型见表。子宫内膜样癌伴鳞状分化亚型腺棘癌腺鳞癌绒毛腺型分泌型纤毛细胞型粘液性腺癌浆液性乳头状腺癌透明细胞癌混合细胞腺癌鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌及未分化癌 腺癌分为高、中、低分化（Grad：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ），为预后重要因素。G1病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G2，G3则来源于萎缩之内膜，与此激素无关；前者属Ⅰ型内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。伴鳞状分化成份之子宫内膜样癌，其腺癌之分化程度（G1，2，3）为预后的重要因素，较鳞状上皮成分更有意义。浆液性乳头状腺癌（Uterine papillary serous carcinoma UPSC）为恶性程度极高之类型，占1%（见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，Ⅰ期5年生存率仅44%。4-4手术-病理分期步骤和治疗4-4-1．手术目的及术式的选择4-4-1-1．目的：（1）进行全面的手术-病理分期和术前评估；（2）切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。4-4-1-2．术式选择依据：（1）术前临床分期；（2）术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果。（3）结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术前评估。术前评估：子宫内膜样腺癌高份化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移，特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性乳头状癌、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术医院治疗。高危组患者应行完全分期手术。4-4-2．手术分期（staging laparotomy）（临床Ⅰ期）分期步骤见图。4-4-3．治疗选择4-4-3-1．子宫内膜非典型增生治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度（轻、中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫。轻度非典型增生可选用黄体酮（10~30mg/日），安宫黄体酮（8mg/日），于经前10天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲地孕酮80~160mg/日，3个月；或18-甲基炔诺酮3~4mg/日，3个月），定期诊刮，送组织学检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。要求生育者，待内膜正常后可加促排卵药物治疗，如克罗米酚50mg~100mg每日1次，周期5~9天用药。4-4-3-2．子宫内膜癌子宫内膜癌的治疗已趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。临床I期：(1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml），冲洗液进行细胞学检查。(2)术式：经腹筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或）取样术。(3)有关手术范围及需要注意几个问题：①筋膜外子宫全切除术应完整切除宫颈，不强调宫旁及阴道切除。②术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及双附件有无受累等（应有冰冻检查结果）。③腺癌G1，无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移1%，可不行淋巴结切除或取样。④以下情况者应作腹主动脉旁林把切除/取样：有可疑淋巴结长大或转移；宫颈受累或附件包块疑有转移者(有子宫外病变存在)；特殊病理类型（浆液性乳头状癌，透明细胞癌，鳞癌等）；腺癌（G3）；其他：癌肿累及宫腔1/2或血清CA125有显著升高者。⑤因临床Ⅰ期中，淋巴结转移多为组织学转移，如果