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??????????????? 血液透析低血压 　　　　　　　　　　　　　　 低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的常见并发症之 一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压可以诱发心律失常，因此也是导致患者死亡 的主要原因之一，尽管血液透析技术已有日新月异的发展，但透析中低血压的发生率并没 有明显下降，本节就其发生机制及研究进展作一阐述。 透析过程中的低血压分为发作性低血压(episode hypotension，EH)和慢性持续性低血 压(sustained hypotension，SH)。前者定义为患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30 mmHg或平均动脉压(MAP)100 mmHg，发生率为30％～40％；后者常发生于透 析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100 mmHg，发生率为5％～10％。 【发病机制】 1．有效血容量减少 (1)有效血容量的减少：这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有效血容量的减 少主要有以下因素：①透析中脱水过多，透析患者都有干体重，脱水后体重低于干体重就 会产生低血压。在临床中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约52．7％患者超过了干体 重5％，研究证明：透析低血压发生率随超滤量的增加而增加，两者存在明显正相关。故应 配合透析管理，指导患者控制饮食，使透析间期体重增长低于干体重4％，另外，精确计算 超滤脱水量，防止误设超滤，控制每小时超滤量不超过患者体重1％，采用容量控制型血透 机，使超滤后体重不低于干体重。②除水速度过快，或血泵速度过快，血液迅速进入体外循 环，使得循环容量降低，导致低血压。③肌酐、尿素氮等物质被清除，血浆渗透压迅速下降， 与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移向组织间隙或细胞内，使得有效血容量减少， 导致血压下降。 (2)左室舒张功能不良(LVDD)：HD患者中大约70％有左室肥大(LVH)，研究证实： LVH与LVDD有密切关系。LVH限制心室充盈，使左室舒张容积下降，导致心输出量显著 降低。LVDD使静脉回流受阻，降低患者对超滤耐受性。而且，在这种情况下，心率增加不能 代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容量减少。据报道，超声心动图证实：有左室舒 张功能减退、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是超声心动图正常者的8倍。故危重 心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析，必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗 法作为过渡。 (3)血浆再充盈(PRR)：HD期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要，它的 程度决定神经体液的代偿情况。超滤率(UF)和透析液钠浓度是PRR的主要决定因素，有学 者研究证实UF量一定的情况下，容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量正常或高容量者 显著降低。另外，UF与再充盈之间的平衡对IVV有重要影响。另外，透析液钠浓度也被认为 是影响血浆再充盈的重要因素，低钠透析可使血浆渗透压降低，增加了心血管系统的不稳 定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠 浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透析液钠梯度超 滤法，即在透析开始用高钠浓度透析液150 mmol／L，在透析过程中定时定量稳步减少钠离 子浓度，在透析结束时，减到135～140 mmol／L，如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表2—4。 ? 表2—4 血浆再充盈的相关因素 ? 病理生理机制 原因 ? 间隙容量排空 干体重计算错误 ? 血浆晶体渗透压降低 透析液钠浓度低于血浆钠浓度 ? 血浆胶体渗透压降低 低白蛋白血症 ? 毛细血管静脉压增加 充血性心力衰竭 ? 2．透析液及其温度 (1)透析液：透析的作用之一就是排除钠，为了保持透析患者的钠平衡，需要透析液中 钠略低于正常的血液钠值，由于膜内外钠浓度存在差异，钠就从体内渗入到透析液中，但如 果透析液中钠过低(135 mmol／L)，可使血渗透压下降，增加了心血管的不稳定性和血容 量的再充盈下降，从而引起低血压，如将钠浓度提高145 mmol／L，则可减少低血压的发生。 有学者发现醋酸盐透析过程，血浆再充盈率(plasma rifilling rate，PRR)降低。一些患者 在醋酸盐透析开始不久，由于醋酸盐浓度迅速上升，导致低血压的发生。这主要是因为醋酸