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山西省农村信用社特约商户入网申请表 一、商户基本信息 *商户工商注册名称： 　 *营业执照号： *营业名称： 　 *注册资本：万元 *注册地址： 　 *注册起始时间： *营业地址：□同注册地址 □其它 税务登记号： 经营范围： 　 *主营业务： *法人代表： *法人身份证码： 营业用地性质：□自有 □租用 *营业面积： 员工人数： *营业时间： 至 *经营区域：□城区 □郊区 □边远地区 *经营地段：□商业区 □工业区 □住宅区 商户销售方式：□实地交易 □网上交易 □电话购物 □邮购 □其他 商户性质：□国有 □民营 □合资 □私营 □股份制 □其他 *联系人1： *电话： *手机号码： *联系人2： *手机号码： *电子邮箱 二、商户帐户信息 　 　 *开户银行： 　 *开户行支付系统行号 *开户名称： 　 *单位银行结算帐号： 三、业务受理信息： 　 　 *申请POS类型： □普通固定 □固话POS □普通移动 *申请POS台数： *交易手续费： *申请POS押金： 元/台，共 元 　*押金缴交方式：□现金 □转帐 □其他 *开通交易类型：□查询 □消费类 □撤消类 □预授权类 □退货 □离线交易 □转帐 □其他 *接入方式：□电话拨号 □GPRS □CDMA □专线 □其他 　 终端接入号码： 地区代码： 收单机构代码： 32域机构代码： 是否有内卡收单经验：□有 □无 是否有外卡收单经验：□有 □无 收银员受理业务知识和操作技能： 　 □经验丰富，受理银行卡和设备操作熟练 □有一定的经验，能完成基本操作 □无任何受理经验，不会使用受理设备 　 （收单机构） : 本公司现提交申请，希望成为贵单位的特约商户，加入中国银联网络，遵守中国银联和贵单位的相应规则受理银联卡。 本公司郑重承诺申请表中的所有信息均属实，如有虚假情况存在，愿承担银联或贵单位单方解除收单协议以及相关责任。 　 　 单位公章： 　 法定代表人（负责人签字）： 　 日期： 注：商户申请需提供营业执照副本、税务登记证、法人代表（或负责人）身份证、组织机构代码证及开户许可证的复印件 四、考察情况 1、商户/商户法定代表人是否被列入中国银联或其他卡组织的可疑或风险商户/商户法定代表人名单：□是 □否 2、商户以前是否被其它收单机构拒绝：□是 □否 　 3、商户/商户负责人（法定代表人或高层管理者）是否有卷入法律诉讼：□是 □否 4、商户是否有债务逾期：□是 □否 　 5、商户负责人（法人代表）的信用状况： 　 是否被列入中国银联或其他卡组织的不良持卡人名单：□是 □否； 是否有债务逾期；□是 □否 　 6、是否为重点监控商户：□是 □否 　 7、风险信息来源： □内部风险提示 □政府部门公布 □人民银行征信系统发布 □媒体广告 □中国银联风险信息共享系统及其它社会征信系统发布 □其它渠道（详细说明） 8、是否检查验证商户的营业执照等证明文件，其营业执照等证明文件的复印件与原件是否一致 □是，符合规定 □ 否，原因 　 9、是否对商户进行实地考察： 　 　 □是，在商户营业时间进行实地考察 □否，原因： 　 8、商户的经营范围与营业执照登记是否相符： 　 □是，经营范围与营业执照登记相符 □否，原因： 　 9、是否有足够的存货来支持销售？： 　 □是 □否，存货数量不够或存货与营业执照登记的营业类型不相符 10、商户的经营状况： 　 　 □商户经营总体良好 □商户经营状况一般 □商户经营状况较差，但会有所改善 □商户经营状况差，风险很高 11、考察意见； 　 　 □优质商户 □一般商户，风险较低 □一般商户，有一定的风险，需要对其业务有所监控 *考察人（特约商户市场拓展员）： *考察日期： 8所属联社及信用社： *县联社特约商户管理员： *日期： 建议MCC设置： *办事处（市联社）特约商户管理员： *日期： 手续费收取方式： 　 初审意见：MCC： 商户编码（系统生成）： 开通联机退货交易终端数量： 台