intendedparentquestionnaire意向父母问卷.pdf

8605 Santa Monica Blvd #43233 Los Angeles CA Phone: 510-953-8953 Email:jihongusa@ INTENDED PARENT QUESTIONNAIRE 意向父母问卷 This application is shown to the surrogate you have chosen to work with. Please be as descriptive and open as you can, as it will give the surrogate a better insight into who you are and what type of people/person she may be helping. We will need this form mailed, faxed, or e-mailed back to us so we may finalize your surrogacy. 本问卷是为了代母提供的。为了让代母能更清楚了解收益方的情况，请尽量详细地回答该问卷。 我们需要这份问卷用邮件或电子邮件的方式送回来。 (This information will not be sent with your profile) （以下信息不会跟你的个人资料一起发 送） Wife’s/Partner’s Full Legal Name: （妻子、伙伴的法律全名） Maiden Name: （未婚名字） Birth date: （生日） Husband’s/Partner’s Full Legal Name: （丈夫，伙伴的法律全名） Birth date: （生日） Home Address: （住址） Phone Number (incl. area code): （电话包括区号） Fax Number (if applicable): （传真号） Wife’s/ Partner’s E-mail Address: （妻子，伙伴的电子邮箱地址） Husband’s/ Partner’s E-mail Address: （丈夫，伙伴的电子邮箱地址） Skype Address: （Skype 地址） Wife’s/ Partner’s Cell Phone Number: （妻子，伙伴的手机号） 02/08/2013 JG Husband’s/ Partner’s Cell Phone Number: （先生，伙伴的手机号） Are you legally married? 结婚日期？（你是否合法结婚的？） Who is your IVF Doctor? （谁是你的试管婴儿医生？） What clinic does your doctor work with? （你的医生与哪一个诊所合作？） Do you want an Egg Donor? （你想要的是捐卵者吗？）A Surrogate? (代母？) or Both? （还是两个都要？） How did you hear about our agency? （你是怎么得知我们机构的？） Do you have a preference in the Surrogate being married or in a certain age group? （你对代母的婚姻或者年龄有没有偏向？） Yes （有） No （没有） If yes, what are your preferences : （有的话，你偏向什么样的代母？） Are you open to various states of residence for your surrogate of choice? （你对所选的 代母所居住的州有没有要求？） Are you open to using a surrogate of any nationality? （你对所选用的代母国籍有没有要 求？） Are you open to using a surrogate of any sexual orientation?