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地改良届出平成年月日幸田町委会殿届出者住所土地所有者氏名印又耕作者下地改良届出地改良内容地改良湿田上田他地改良必要理由埋立土等山土他具体的埋立土等入先又取所工事方法盛土又切土高掘削深堆肥等有量有堆肥等土地改良地所在地番地目面所有者及耕作者氏名土地所在地番地目面更後利用状所有者氏名耕作者氏名合田他工事予定年月日着工平成年月日完了平成年月日月以内工事者名施行者住所氏名被害防除措置作物作付画概要添付改良地及周地位置土砂等搬入排出路面位置入造成配水方法面造成配水画概略届出者及者名物埋立旨誓地承土地改良区
農 地 改 良 届 出 書
平成 年 月 日
幸 田 町 農 業 委 員 会 長 殿
届 出 者 住 所
（土地所有者） 氏 名 印
（又は耕作者） 電 話
下記のとおり農地の改良をしたいので届出します。
記
１ 農地改良の内容
（１）農地改良の種類
湿田のかさ上げ 田畑転換 その他（ ）
（２）農地改
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