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江西理工大学应用科学学院 中青年教师参加社会实践锻炼考核表 姓名 出生年月 联系电话 毕业院校及所学专业 学历/学位 所在部门及教研室 职 称 社会实践的主要项目与完成情况 社会实践起止时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 至 至 至 至 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 社会实践单位与具体部门和岗位 社会实 践项目 社会实践项目完成情况 实践单位地址与联系方式  实践项目鉴定情况 自 我 鉴 定 （可附页） （包括实践训练的内容、进展情况和实践效果等） 参训人（签字）： 日期： 年 月 日 培 训 单 位 对 参 训 人 的 鉴 定 意 见 （包括实践训练的态度；工作开展情况；实践效果；不足和建议） ? 培训单位导师（签字）： 联 系 电 话（办公）： 手 机： 单 位（盖章）： 日 期： 年 月 日 部 门 考 核 意 见 （包括实践训练取得效果；对教学、科研和学科建设的作用，考核结论：优秀、良好、合格、基本合格、不合格） 部门负责人： 日 期： 年 月 日 （盖 章） 学 院 考 核 意 见 学院（公章）： 日 期： 年 月 日 - 2 - - 1 -