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流行性与地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
1.6单位
1.7家庭住址
1.8联系电话
1.9联系人
2.发病情况
2.1发病日期 口口口口口口口口
2.2就诊日期 口口口口口口口口
2.3初诊日期 口口口口口口口口
2.4确诊日期 口口口口口口口口
2.5住院日期 口口口口口口口口
2.6出院日期 口口口口口口口口
2.7死亡日期 口口口口口口口口
2.8就诊单位
2.9报告单位
2.10报告日期 口口口口口口口口
2.11临床表现
2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 口
2.11.2皮疹 （1）有 （2）无 口
2.11.3头痛 （1）有 （2）无 口
2.11.4头晕 （1）有 （2）无 口
2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无 口
2.11.6畏寒 （1）有 （2）无 口
2.11.7纳差 （1）有 （2）无 口
2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无 口
2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无 口
2.11.10恶心 （1）有 （2）无 口
2.11.11呕吐 （1）有 （2）无 口
2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无 口
2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无 口
2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无 口
2.11.15肝大 （1）有 （2）无 口
肋下 cm
2.11.16脾大 （1）有 （2）无 口
肋下 cm
2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口
2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口
2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价
2.12.4间接血凝试验（IHA）效价
2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验
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