信息化助力医院质量管理和基层医院信息化建设-沈崇德.pptVIP

数字化条件下医院管控特点 全方位 全过程（可追溯、闭环） 多途径 一体化（信息整合；医疗管理、临床服务、运营管理、协同办公） 自动化 智能化 简约化 精准化 一、关于电子病历 对电子病历的认识 电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义） 对电子病历的认识 包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等。 以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录。 对电子病历的认识 涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。 是医院临床信息的集成平台。 提供高效和规范的协同医疗工作环境。 对电子病历的认识 电子病历形成与医院的信息化基础有着直接关系，一份完整的电子病历的生成依赖医院信息系统的各个业务子系统的有机整合。 提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源，支撑科研、质控和疾病监测等应用 二、基于电子病历的质量控制与医疗安全管理 规范医疗与安全医疗管控 数字化单病种临床路径管理 新一代医疗质量监控与评价体系 医疗过程控制与任务管理 合理用药监测与处方点评 危急值提醒与医疗安全警示 慢病传染病网络直报 院内感染管理 医疗智能导航（辅助决策） 其他 1、单病种临床路径质量管理 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 临床路径包含了质量管理、循证医学以及以患者为中心等现代管理理念，采用简单明了的计划方式，将常见的诊疗与护理工作标准化。 临床路径之路径执行 进入路径：根据表单模板中配置的路径模板和验证判断该路径是否准入。 当天提醒：根据路径中制定的内容，当天提醒医生按时完成。 检查预约：根据当天路径内容对检查科室进行预约提醒。 变异记录：路径执行过程中发生与标准临床路径不一致的地方，记录每一项的变异原因。 临床路径之路径验证 一致性验证：填写部分路径内容时，必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容，否则填写不合理。 完整性验证：当天的内容必须完成的路径内容，否则必须填写变异原因。 依存性验证：某项内容的填写必须依赖于其他内容的填写。如诊疗工作和医嘱项的某些关联项，必须同时填写或者同时不填写。 开立医嘱 路径医嘱套餐功能 作用： 使用路径 医嘱套餐功 能，使医生 规范治疗， 简化操作流 程。 提醒功能-路径提醒 进入路径后每天的病历质控和路径提醒 提醒功能-病历质控 进入路径后每天的病历质控和路径提醒 临床路径管理系统 日常监控 路径退出审核 路径状态查询 路径变异查询 统计分析 效率指标统计 平均住院日 单病种耗材比率 路径报表 住院平均日 工作指标统计 卫生经济学指标 2、新一代医疗质量管理平台 利用电子病历预结构化和后结构化技术，可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门制订的病历质控点，自动、批量的分析检查病历的完整性和合理性。 可以根据要求自定义分析条件便利地形成各种报表；? 所有报表都能以Excel、XML、图片等格式导出； 新一代医疗质量管理平台 实现实时、自动的病历质量监控，变终末管理为过程管理； 可自定义数据的正常值范围，对超出正常值范围的数据系统自动报警提示； 指导临床路径，推动规范诊治； 评价和决策提供参数 综合查询质控点举例 病程录：根据病人的护理等级以及病情进行病程录书写时间控制，病危、病重、一级护理的病人每天至少书写一次病程录，二级、三级护理每3天至少书写一次病程录 ； 病危重病人：对病危、病重病人进行质控项目检查； 病历上下雷同检查：对同一份病历中不同段落之间进行雷同检查 医疗护理记录关键内容的一致性 综合查询质控点举例 首次病程录书写时间质控：首次病程需在病人入院后8小时内完成 出院小结书写时间质控：病人在开写出院医嘱后8小时内完成 入院记录书写时间质控：病人入院后24小时内完成 首次上级查房录书写时间质控：首次上级医师查房需在病人入院后48小时内完成 综合查询质控点举例 共存检查：如手术记录、术前小结、手术同意书必须共存，转出记录、转入记录必须共存 HBS感染统计：对于HBSAG阳性病人及肝功能进行分类统计； 段落缺失检查：如病人自动出院需要书写谈话记录 非手术发热