病历书写基本规范-邳州中铁二局二处医院.pptVIP

   中铁二局二处医院 病历书写规范专题培训 住院病案首页项目修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 住院病案首页项目修订说明 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 2.处方书写规则：清晰度好 项目完整 1）处方用笔不能用红笔或铅笔（要保证保存效期内不退色）； 2）项目填写完整修改签字； 3）处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性； 4）中药饮片要单独开具； 2.处方书写规则： 5）每张处方不超过5种需超过5种者注明理由、签名。 6）每张处方只限于一名患者的用药。 7）修改处方必须在修改处签名及注明修改日期。 2.处方书写规则： 8）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 不得自行编制药品缩写名或用代号。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 2.处方书写规则： 9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 10）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 2.处方书写规则： 11）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 12）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样是否相一致，改动是否重新登记留样备案。 3.药品名称要求 1）用中、英文不用拉丁文； 2）不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认； 3）使用通用药品或研发公司专利药品名（采用通用药名是WHO制定合理用药指标之一；防止用药失误商品名称多而乱）。 （二）质量审核标准 1. 剂量、数量、剂型单位书写规则 1）剂量与数量用阿拉伯数字书写； 2）用法定的剂量单位、剂型单位用片、丸、粒、包（袋）等； 3）规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成.5mg； 4）用法用量的书写应具体明确； 5）不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句； 目的：安全用药，避免用药失误；用法、用量