3肿瘤乳腺癌-gordascerdas.doc

乳腺癌临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为 乳腺癌 （ICD10：C50、D05） 二、诊断依据： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版） 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症等； 辅助检查：彩超和钼靶； 病理：穿刺或活检。 三、选择治疗方案的依据： 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版） （活检）改良根治术：明确乳腺癌患者； 保乳手术：有保乳意愿、肿瘤条件允许的乳腺癌患者； 其它术式：不适合上述术式的乳腺癌患者。 四、临床路径标准住院日为10-14天 五、进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10：C50、D05乳腺癌乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断 乳腺癌 （ICD10：C50、D05） 拟行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天（手术日） 诊 疗 工 作 将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 医 嘱 长期医嘱： 外科Ⅱ级护理常规 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血四项、输血九项、肝肾（脂）全、胸片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 必要时行乳腺CT、核磁检查 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在（◎局麻◎局麻备全麻◎全麻）下行（◎乳腺肿物切除活检备改良根治术◎乳腺肿物切除活检备局部扩大切除＋腋窝淋巴结清扫术（保乳手术）◎乳腺肿物局部扩大切除术◎乳腺癌改良根治术） 术前禁食水 预防性抗菌药物选择： 头孢二代或喹诺酮类等 一次性导尿包 其它特殊医嘱 长期医嘱： 明日普食 腋窝引流：酌情处理 尿管接袋计量 临时医嘱： 今日在局麻◎局麻＋全麻◎全麻下行◎乳腺肿物切除活检＋改良根治术◎乳腺肿物切除活检＋保乳手术◎乳腺肿物局部扩大切除术◎乳腺癌改良根治术 心电监护、吸氧 小时 10%GS1000ml、5%GNS1000ml iv drip st 其它特殊医嘱 护理工作 □入院宣教（环境、设施、人员等） □入院护理评估 □术前准备（备皮等） □术前宣教（提醒患者明晨禁水 □随时观察患者病情变化 □术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  主要 诊疗 活动 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重点医嘱 长期医嘱： 普食 临时医嘱： 止吐 止痛 10%GS1000ml、5%GNS1000ml iv drip st（根据情况） 长期医嘱： 停引流计量 停尿管接袋计量 临时医嘱： 换药 出院医嘱： 出院带药： 护理服务 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有， 具体原因： 1. 2. 3. □无 □有， 具体原因： 1. 2. 3. □无 □有， 具体原因： 1. 2. 3. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第 3 页 共 4 页