环境污染治理设施运营单位资质认可申请表-北京环境保护产业协会.DOC

附件 环境污染治理设施运营证书换证申请表 申请单位（加盖公章）： 填报日期： 年 月 日 中国环境保护产业协会制 填表说明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。 二、本表须用计算机填写，打印一式三份，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料： 1、环境污染治理设施运营资质证书复印件； 企业法人营业执照副本复印件或者事业单位法人证书复印件； 上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；自动连续监测类自动连续监运营委托运营合同项目简介项目简介一、申请单位基本情况 单位名称 单位法定代表人 职务 单位登记地址 邮政编码 单位性质 企业□ 事业□ 联 系 人 姓 名 手 机 电 话 传 真 邮 箱 二、申请运营证书的类别与级别 序号 类别 级别 甲级 乙级 1 生活污水处理 □ □ 2 工业废水处理 □ □ 3 除尘脱硫脱硝 □ □ 4 工业废气处理 □ □ 5 工业固体废物处理 □ □ 6 有机废物处理 □ □ 7 生活垃圾处理 □ □ 8 自动连续监测 a.水污染物监测 □ □ b.大气污染物监测 □ □ 说明：同一类别只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√； 三、申请单位的人力资源情况 （一）技术人员情况 人员条件 数量 具有环境工程专业或相关专业初级以上技术职称的技术人员 （名） 上述人员中具有高级技术职称的技术人员 （名） 1、具有高级技术职称的人员名单（如填写内容较多，可另加附页） 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 所学 专业 技术职称 证书编号 发证 单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 2、其他技术人员名单（如填写内容较多，可另加附页） 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 所学 专业 技术职称 证书编号 发证 单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 （二）运营管理和操作人员情况 人员条件 数量 取得环境污染治理设施运营人员考试合格证书的人员 （名） 人员名单（如填写内容较多，可另加附页） 序号 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 四、申请单位的环境污染治理设施运营业绩 序号 申请类别 运营业绩 设施所在地 设施业主名称 1 生活污水处理 2 工业废水处理 3 除尘脱硫脱硝 4 工业废气处理 5 工业固体废物处理 6 有机废物处理 7 生活垃圾处理 8 自动连续监测 a.水污染物监测 b.大气污染物监测 说明： 1、只需填写与此次申请的类别相应的运营业绩； 2、运营业绩的内容应对照《环境污染治理设施运营资质分类分级标准》中的运营业绩要求填写； 3、应说明运营的设施所处的省份、城市和区县； 4、设施业主名称应填写该单位注册或登记的名称全称。 五、申请单位的污染物检测能力 序号 申请类别 本单位具备的污染物检测能力说明 1 2 说明： 应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括自有的检测实验室、分析仪器、检测技术人员、能够自行检测的污染物项目清单等情况。 六、申请单位承诺 我单位承诺：本申报所填写的各项内容均真实、准确 单位法