235内镜下胃息肉切除术临床路径级医院版-陕西中医药大学第二.doc

内镜下胃息肉切除术临床路径 （2016年县级医院版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+隐血试验； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、肝胆胰脾彩超、胸部正侧位片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。 3.按顺序进行常规胃镜检查。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。 5.抗血小板药物停用至少1周。 6.尽可能回收切除标本送病理检查。 7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。 （八）选择用药。 1.使用抑酸剂（如PPI/Ｈ2RA）。 2.用黏膜保护剂。 3.必要时抗生素。 （九）出院标准。 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2.患者一般情况允许。 （十）变异及原因分析。 1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。 6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。 7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。 8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。 9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1） 行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史和体格检查 □完成病历书写 □开据化验单，完善术前检查 □确认停止服用阿司匹林等抗血小板药物至少1周 □上级医师查房 □评估胃息肉经内镜下治疗的指征 □确定胃镜检查时间、落实术前检查 □确定内镜下治疗方案，向患者或其家属交待围手术期注意事项 □签署胃镜检查及治疗同意书 □完成上级医师查房记录 □根据需要，请相关科室会诊 □术前禁食禁水8小时 □上级医师查房 □完成查房记录 □行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 □将回收标本送病理检查 □观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等） □完成术后首次病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 临时医嘱： □急诊血常规、血型及Rh因子 □尿常规 □大便常规+隐血试验 □肝肾功能、电解质、血糖 □感染指标筛查 □急诊凝血功能 □