105020重症急性胰腺炎患者的护理重症急性胰腺炎患者的护理案例.doc

重症急性胰腺炎患者的护理 案例编码 105020 知识点：重症胰腺炎的概念和诊断标准；重症胰腺炎的护理要点；SIRS的概念；腹内压增高的概念；TPN的并发症；胃肠减压；腹内压监测；腹内压增高的护理；腹腔间隙综合征的判断和急救；TPN的护理；肠内营养的护理 关键词：重症胰腺炎；SIRS；腹内压增高；TPN；胃肠减压；腹腔间隙综合征；肠内营养 李某某，女，69岁，小学文化，农民，已婚。“腹痛、腹胀2天，气急1天”入院，患者1天前在无明显诱因下出现上腹部及双侧腰肋区疼痛，疼痛为持续性、不剧烈、无进行性加重，伴腹胀、恶心呕吐数次，吐出物为胃内容物，无咖啡样，呕吐后腹痛腹胀未缓解，当地医院考虑急性胰腺炎，予禁食、抑制胰酶等治疗症状未缓解，今出现气急，为进一步治疗来院。患者既往有高血压病史10余年，口服降压药，血压控制在130～140/90～100 mmHg。查体：T39.3℃，HR140次/分，BP95/61mmHg，R38次/分，5L/min吸氧下SPO290%，双肺听诊呼吸音较粗，体型肥胖，腹部压痛明显，腹肌紧张，全腹胀，听诊肠鸣音弱，两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色。血淀粉酶提示：1336 u／L，B超示:胆囊结石、胰腺回声欠均。急诊经禁食，抑制胰腺分泌及制酸等对症治疗后，拟重症急性胰腺炎收住ICU。 情境1 入科处置 问题1 该患者胰腺炎诊断明确，但为何要收住ICU？ 该患者腹痛、腹胀、恶心呕吐症状典型及伴有血淀粉酶增高，同时具备呼吸、循环衰竭的表现（血压低，血氧饱和度低），CT虽未检查但患者两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，为胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下所致，为重症胰腺炎的临床表现，疾病进展快较且严重，故需收住ICU监护。 问题2 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.准备：ICU标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等；该患者所需的特殊用物准备：输液泵等。 2.接待：协助患者取半坐卧位，5L/min吸氧。 3.入院即刻快速评估：（遵循A-B-C-D-E顺序）A--气道评估 B--呼吸评估 C1--循环和脑灌注评估 C2--主诉 D--药物和诊断性检查 E--仪器和监测管道。 该患者评估情况为：无人工气道，气急明显，R38次/分，SPO290%，立即予高流量8L/min吸氧，心电监护监测HR140次/分，BP95/61mmHg，神志清楚，主诉腹痛、腹胀、气急。 4.交接：了解患者本次发病来的基本病情，与急诊科护士交接了解该患者目前已经使用过抑制胰腺分泌及制酸药，已完成血、尿淀粉酶的监测，做好转运交接及转运单签名。 5.整体评估：该患者评估情况为: 过去史该患者有胆囊结石病史，职业农民，无酗酒及暴饮暴食史，育有2子2女，均身体健康，社会支持系统完善。意识清楚，T39.3℃，HR140次/分，BP95/61mmHg，无血管活性药物使用情况，R38次/分，5L/min吸氧下SPO290%，双肺听诊呼吸音较粗，无明显咳嗽咳痰，小便自解，尿色正常，无尿路刺激症。体型肥胖，有恶心、呕吐，腹痛、腹胀等不适，测量腹围125cm，腹部触诊腹肌紧张度有压痛无反跳痛，肛门无排便、排气，全身皮肤无黄染、两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色。无谵妄，未使用镇静剂，中上腹持续性疼痛，伴有腹胀、恶心、呕吐，无阵发性加剧，应用NSR评分为3-4分，Braden评分15分、跌倒评分4分。 6.处置：采集血标本检测血气分析、血电解质、血糖、血常规等；遵医嘱患者予禁食，微量注射泵持续使用抑制胰液分泌药物。 7.宣教：ICU病室环境、无陪管理制度、介绍主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题3 患者目前存在的主要护理问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 1.组织灌注量改变 与重症胰腺炎引起，全身炎症反应综合征所致毛细血管通透性改变，导致机体有效循环血容量减少有关，本案例患者表现为心率快、血压低。 （1）病情评估：该患者心率快、血压低，入院后留置锁骨下深静脉监测CVP为6mmHg，颈静脉无明显怒张，每小时尿量维持在30ml左右，皮肤无凹陷性水肿，弹性正常。 （2）准确记录24小时进出量，观察记录每小时的尿量、呕吐物的量及性质、胃肠减压引流量及性质。 （3）该患者禁食，每天的液体入量约3000ml左右，由中心静脉输入，根据每小时出量控制输液速度。 （4）遵医嘱监测血气分析、血电解质变化。 （5）如患者循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 （6）心理护理：指导患者保持情绪稳定，病室保持安静、舒适，利于患者休息。 2.气体交换受损 与肺外炎症反应及腹内压增高，导致肺泡表面活性物质减少、肺通气血流比例失调有关，本案例患者表现为气急、吸氧下