合肥独生子女病残儿医学鉴定申请审批表.docVIP

编号： 合肥市独生子女病残儿医学鉴定申请、审批表 县（区） 患儿姓名 合肥市人口和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本表由合肥市人口和计划生育委员会统一制作，表中内容不得随意改。 2、本表用黑色钢笔和水笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得漏项，无内容填写的须用斜线划掉。 3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母子双人近期照片，女方村（居）委会或单位加盖公章，方可参加鉴定。 4、本表纸型为A4。 5、封面编号不填写。 患儿姓名 母子 近期 合照 贴照片处 〔加盖女方村（居）委会 或单位公章〕 性别 出生年月 联系电话 家庭地址 父 亲 姓 名 出生年月 结婚年月 是否近亲结婚 是 工作单位 母亲 姓 名 出生年月 结婚年月 否 工作单位 女方身份证号： 男方身份证号： 个人申请： 申请人签字：父 母 年 月 日 此页由申请人填写 女方村（居）委会或单位的计生专干上门调查情况： 计生专干签字： 年 月 日 女方村（居）委会或单位意见： 负责人签字 ： （盖公章） 年 月 日 男方村（居）委会或单位意见： 负责人签字 ： （盖公章） 年 月 日 此页由村（居）委会或单位填写 患儿为第 胎，第 产（顺产、难产、剖腹产） 孕期母亲健康状况：良好、患病； 病名： 患病时间： 有无毒害物接触史： 有无（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史 患儿母亲自然流产 次，人流 次，药流 次，早产 次，死胎（产） 次， 有无子女死亡及其原因： 家系调查：（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病） 调查者单位： 调查者签字： ＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 社会调查： 调查者签字： 年 月 日 此页为乡（镇、街道）计生办调查记录 乡（镇）、街道计生办意见： （盖公章） 计生办主任签字： 年 月 日 县级初审情况（城区由市计生服务站初审） 1、病史及治疗： 2、初审意见 负责人： （盖公章） 年 月 日 县（区）人口计生委对申请鉴定的审批意见： 分管领导签字： （盖公章） 年 月 日 此页由乡（镇、街道）和县（区）计生行政部门填写 市级病残儿医学鉴定专家组鉴定意见 市计划生育专家委员会病残儿医学鉴定结论（注明是否符合准生二孩条件及依据）： 诊断： 1、符合《病残儿医学鉴定标准及其父母再生育的指导原则》中病残标准 2、不符合《病残儿医学鉴定标准及其父母再生育的指导原则》中病残标准 3、再议，请补充如下资料或补做如下检查：