20158华东医院病例讨论.docVIP

2015年8月华东医院病例讨论患者，男性，69岁，职员退休。自觉乏力半年余，1周前无明显诱因出现咳嗽，多为刺激性呛咳，无痰，无畏寒发热，无乏力、盗汗，无进行性消瘦，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无四肢关节酸痛等不适。肺CT提示左下肺占位病灶。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。给予头孢曲松2gBid,静脉滴注5天未见改善，未进行其他治疗。 查体：神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点、皮疹。头颅无畸形，眼睑正常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，牙齿正常，牙龈无充血压痛，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大，血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，心率78次/分，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脉搏 78次/分，节律规则，无奇脉和交替脉，搏动强度正常;腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝上界在第5肋间，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形,活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅检：2015-05-29[三大常规(血)]血常规 白细胞:5.3 * 109/L，中性粒细胞%:60.6 %，血红蛋白:126.0 g/L，血小板:172.0 * 109/L。 糖类抗原211:2.23 ng/ml，神经烯醇化酶:10.8 ng/ml，癌胚抗原:0.8 ng/ml，甲胎蛋白:1.5 ng/ml，游离前列腺抗原:0.323 ng/ml，糖类抗原153:6.0 U/ml。 2015-05-29X3-临床血液学/凝血因子全套(自选) 凝血酶原时间:12.4 秒，活性度:91.0 %，标准化比值:1.04↓，APTT:32.1 秒，APPT比值:1.31，纤维蛋白原:1.73 g/L↓，凝血酶时间:19.0 秒，D-二聚体:1.51 mg/L↑。 2015-05-29 C-反应蛋白测定(CRP):0.8 mg/L。 2015-05-29降钙素原检测 降钙素原:0.049 ng/ml。 2015-06-01真菌D-葡（肽）聚糖检测:31.70。 2015-05-31一般细菌培养及鉴定: 草绿色链球菌及奈瑟菌生长，未找到真菌:未找到真菌 。2015-05-29各种标本结核菌涂片 未找到抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌 。 2015-06-05 胸部CT及PET/CT：双肺纹理清晰，左肺下叶近降主动脉旁见软组织密度结节灶，其内密度均匀，边缘尚清晰，截面大小约21*16mm，FDG代谢增高，SUV最大值4.24，延迟7.45；右肺上叶见斑片影；两肺散在纤维条索影，肺门以及纵隔未见肿大淋巴结。 讨论： 还需进行哪些检查？ 疾病初步诊断？ 病例提供：复旦大学附属华东医院病例讨论主持：华山医院呼吸科金先桥教授 2015年8月5日