肩 难 产和软产道损伤缝合2013-3-2.docVIP

肩 难 产 一、概述 肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。肩难产发病率约占经阴分娩总数的0. 6% ～ 1. 4%，肩难产发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500g至4000g 发生率0.3%～ 1%, 4000g至4500g发生率5%～ 7%。大于50%的肩难产见于体重在正常范围的新生儿。虽然发病率不高，但由于难产发生非常突然，若产科医师或助产士处理不当，可造成母婴严重并发症。 二、定 义： 肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。为了使该诊断标准化，有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或使用任何辅助手法协助胎肩娩出。 三、病因及病理生理： （一）肩难产的高危因素 1. 孕前高危因素 患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，出生时系巨大儿，母亲个子矮，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。 2. 孕期高危因素 妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，孕期体重增加过快， 3 .分娩时高危因素 存在胎头下降缓慢，活跃期阻滞，第二产程延长，头盆不称应警惕。另外分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。注意宫缩乏力也易造成肩难产。 （二）肩难产对母儿的影响： 1. 对母体的影响：胎儿大,儿头下降受阻,为克服阻力引起子宫强有力收缩,致子宫破裂或宫颈、阴道、会阴裂伤。重者达阴道窟窿和子宫下段；由于产程延长,产妇休息不好,进食少或不能进食,而出现疲乏无力、尿潴留,甚至脱水、酸中毒、低血钾；由于产程长,胎儿头长时间压在儿头与耻骨联合之间,导致组织缺血、水肿、坏死,形成膀胱阴道瘘,尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，肛门括约肌损伤增加日后发生大小便失禁的可能。由于胎儿巨大,子宫过度膨胀,子宫肌纤维过度伸展,而发生产后子宫收缩乏力性出血或因软产道损伤引起产后出血。如失血过多,继发DIC ,切除子宫,甚至危及产妇生命。由于产程延长软产道损伤，反复阴道操作可造成产褥感染。虽然有报道McRobert操作法可以导致耻骨联合分离及一过性股神经麻痹，并发耻骨联合损伤及子宫破裂却十分罕见。 2 .对胎儿及新生儿的影响：肩难产发生时，前肩嵌顿，血流受阻，导致胎儿宫内缺氧；此时胎头虽已娩出，但因胎儿胸廓受产道挤压，不能建立呼吸；如脐带搏动已停止或胎盘已剥离，胎儿不能从母体获得氧和排出二氧化碳则可造成严重缺氧；头以下的部分被紧紧地嵌顿在产道内，使颅内压增高，脑静脉压力增加，血管怒张易破裂，加上窒息缺氧，脑毛细血管通透性增高等均可造成颅内出血。因此若助产失败，胎肩不能及时娩出，可造成胎儿窘迫、胎死宮内、新生儿窒息。过度挤压和牵拉胎颈损伤臂丛神经，导致上肢肌肉不同程度的麻痹,如在6个月内不能恢复,则预后差,常需手术治疗,甚至致残终生。由于肩围大,术者往往用力牵引胎头,锁骨因受耻骨弓压力而造成骨折,个别病人也可在后肩分娩中造成肱骨骨折。　因娩肩困难而过度压胎颈胸锁乳突肌血肿,如处理不及时,可使患侧胸锁乳突肌挛缩而致斜颈。头以下部分被紧固在产道内,使胸腔及颅内压增加,脑静脉压力增加易破裂。加之窒息缺氧,致毛细血管通透性增高,造成颅内出血，神经系统异常，甚至死亡。 四 诊断： 凡分娩过程中最初表现为胎头下降缓慢，随后发生第二产程延长者，当胎头娩出后，胎颈回缩，此时双肩径位于骨盘入口上方，使胎儿部紧压会阴，胎肩娩出受阻者，若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。 五 处理： 由于预测肩难产困难，因此产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。一旦发生肩难产时，应尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并发症。当胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征”），肩难产可能发生。立即组织多名人员抢救，同时做好抢救新生儿的准备。处理应该按照肩难产的步骤有序进行，考虑从增大骨盆的空间和减小双肩径这两个方面解除嵌顿的胎肩，避免粗暴牵拉胎头或儿颈，不可忙乱地按压宫底。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，而会导致母儿损伤，同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，则应该开始HELPERR口诀，以求娩出胎儿。 （一）HELPERR口诀 1．H—通知支援 这意味启动已定方案，通知有关人员携带必要器械到产房。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上合适的药物。 2．E—估计是否要会阴切开 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert氏操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切