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后腹腔镜技术在泌尿外科上尿路手术应用【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在泌尿外科上尿路手术中的应用。方法：回顾分析后腹腔镜上尿路手术50例患者的临床资料，以4孔法建立后腹膜腔人工间隙，以腰大肌筋膜为解剖标志，迅速到达解剖位置，以达到与开放手术同样的操作效果。结果：50例均获得成功，无中转开放手术病例，手术时间35~150 min，平均75 min；出血量30~250 ml，平均80 ml；无外科并发症发生；术后住院时间5~8 d，平均6 d。结论：后腹腔镜上尿路手术是一种微创伤安全的方法，具有出血少，损伤小和住院时间短的优点，值得临床推广。 【关键词】腹腔镜；上尿路手术；微创 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.077 后腹腔镜上尿路手术已经成为肾上腺、肾、输尿管病变的常用手术方法，与开放手术治疗效果相同，但具备创伤小、恢复快、住院时间短等优点。笔者所在医院2009年10月-2012年2月共施行后腹腔镜上尿路手术50例，取得良好效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组50例，其中男33例，女17例；年龄30~79岁，平均58岁；左侧35例，右侧15例；肾囊肿去顶减压术32例，肾上腺肿瘤切除术3例，肾癌根治术4例，无功能肾切除1例，输尿管上段切开取石5例，PUJ成形术2例，肾盂癌根治性切除术3例。 1.2手术方法气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，使腰部充分伸展。选择穿刺点：腋中线髂嵴上方2 cm处取约2 cm切口(A点)至腰背筋膜，以食指探入腹膜后间隙，插入自制气囊(双层手套)注气600~800 ml，保留约5 min压迫止血后拔出气囊，于腋后线肋缘下取1 cm切口(B点)，于12肋缘下腋前线水平作0.5 cm切口(C点)，平Ａ点腋前线水平作0.5 cm切口(D点)。A点置10 mm Trocar，置内窥镜，用丝线缝合切口避免漏气；B点置10 mm Trocar；C、D点置5 mm Trocar；分别导入操作器械。CO2气腹维持压力12~14 mm Hg。 1.3手术要点(1)肾囊肿去顶减压术：沿腰大肌筋膜找到肾背侧，根据术前CT确定囊肿部位，打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊，找到囊肿，充分剥除囊肿表面的组织，以电凝钩距肾实质5 mm切开囊肿囊壁，吸出囊液，去除囊顶，以碘酒烧灼囊腔。(2)肾上腺肿瘤切除：沿腰大肌筋膜分离至膈顶，肾上极寻找到肾上腺后仔细游离，完整切除肿瘤。(3)肾癌根治术：游离背侧Gerota筋膜，寻找肾血管，Hem-o-lok分别处理肾动静脉，Gerota筋膜外游离切除肾脏，髂血管平面切断输尿管，肾上极肿瘤切除肾上腺。(4)肾盂癌根治性切除，笔者先经膀胱用电切镜切除患侧输尿管开口膀胱壁段，再改健侧卧位同肾癌根治方法切除上尿路，游离输尿管全程。(5)输尿管上段切开取石术：根据术前定位片，在腰大肌筋膜表面寻找到输尿管，以“哈巴狗”阻断于结石上方，预防结石移位，取7号刀片尖端约0.6 cm用持针器夹住切开输尿管，取尽结石，留置双J管，缝合输尿管切口。(6)PUJ成形术：充分游离肾盂输尿管上段，在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管，去除PUJ。在输尿管近端外侧纵行剪开1 cm，5-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂，先吻合后壁，置入F6双J管后再吻合前壁。吻合要确保无张力。(7)术后经C或D点留置引流管：根据引流量，3~5 d后拔除。(8)留置双J管：患者出院前腹部平片明确双J管位置，术后4~6周门诊拔除。 2结果 本组后腹腔镜手术50例均获成功，手术时间35~150 min，平均75 min，无中转开腹；术中出血量30~250 ml，平均80 ml，无输血；术中高碳酸血症3例，笔者采用降低CO2气腹压力配合麻醉医生有效处理，其中1例出现胸腹壁皮下气肿波及颈面部，术后第2天气肿吸收消失。术后肛门恢复排气10~28 h，术后住院5~8 d，术后无出血，输尿管切开取石术漏尿1例，72 h后停止。 3讨论 1992年Gaur首次应用球囊扩张建立腹膜后手术空间，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，笔者通过自制气囊扩张后入镜，直接镜下操作，与开放手术相比，后腹腔镜手术具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点。但操作空间小、扩张的创面粗糙、缺乏标识、立体感差，一旦腹膜有破损，气体进入腹腔，使手术的显露非常困难[1]。依靠腹膜、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌等解剖标志能快速到达解剖部位。泌尿科医生有长期膀胱镜下作业的基础，有较强的三维空间感觉，能较快的掌握腔镜技术。进镜后腹壁脂肪往往会挡住视野，首先清除该处脂肪是关键的第一步。戳孔时可能会损伤腹膜，手指的触摸分离尤为重