如何看待ACEI及ARB联合应用.docVIP

如何看待ACEI及ARB联合应用目前，市场上的ACEI和ARB类药物种类繁多，对其作用机制、临床应用有较多研究。两类药物疗效明确，且应用较广。最近对两药联合应用的研究甚多，本文对ACEI与ARB联合应用进行评述如下。 一、RAS系统的组成及其对肾脏的影响 RAS系统主要由肾脏球旁器近球细胞、血管紧张素I（angⅠ）、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素II(angⅡ)、血管紧张素受体(ATR)、醛固酮(ald)组成。20世纪90 年代, 人们在ang家族又发现了ang1 - 7, ang1 - 7具有对抗angII的作用。ang1 - 7可由angI直接转化成,也可在ACE2的催化下生成。ang1 - 7拮抗angII,主要通过:与angII 竞争结合ATR,从而减少后者与ATR结合。 RAS系统主要通过angⅡ发挥其强烈的缩血管作用，进而对肾脏产生损害。angⅡ的ATR是众所周知的AT1R和AT2R，并且两者之间是相互拮抗的。当angⅡ与AT1R结合时，可以发挥其缩血管功能从而产生肾损伤。反之，与AT2R结合时，不但可以拮抗AT1R的效应，还可以直接促进细胞分化，修复组织。ACEI及ARB主要通过阻断RAAS系统的上述环节减少angII的生成及发挥其保护肾脏的作用。 二、ACEI的应用 ACEI具有调节肾素血管紧张素系统( RAS) 、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用, 能显著降低高血压和冠心病患者的心血管事件风险, 其对合并左心室收缩功能不全(LVSD) 或心力衰竭( H F) 的冠心病患者的疗效勿庸置疑。但目前已完成的临床研究中, 关于A CE2I 对无LVSD 或HF的冠心病患者的疗效, 并未得出一致的结论。 ACEI的对抗RAS机制主要通过: 阻止angI转化成angII,抑制激肽酶与血管ACE降解缓激肽(BK) ,如此体内的BK及前列环素增多。在阻挡angII的升压效应的同时又可减少ECM沉积于肾小球,减少去氧肾上腺素丢失,保护肾小球足细胞,称之保护细胞,促使组织修复。在上世纪八十年代，对无高血压的糖尿病肾病病人的几项小型，短期研究表明，使用ACEI（卡托普利）治疗可以减缓肾功恶化。Lewis 等人进行的研究认为，患有糖尿病肾病的患者在使用卡托普利治疗后使血清肌酐倍增的风险降低了50％。 三、ARB的应用 ARB 拮抗剂是直接拮抗AngⅡ与1型受体的结合, 从而抑制AngⅡ的作用, ARB 受体拮抗剂可以同时阻断非经典途径产生的AngⅡ的作用, 可以引反馈引起AngⅡ及其2型受体水平的上调, ARB没有可以减少有舒张血管作用的缓激肽的降解. ARB在抗高血压、降低蛋白尿保护肾脏方面应用广泛。在抗高血压方面，对不同类型的高血压均可很好控制，从而有效改善肾脏血流动力学，保护肾小球滤过率，防止肾脏损伤进一步发展。在降低蛋白尿保护肾脏发面，主要通过降低肾小球的跨膜压力及调整肾小球基底膜防止大分子蛋白滤过来减少其产生。Parving 等观察了590例合并2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAER 20～200 μg/min)的高血压患者, 试验表明, ARB 有效地缓解了2型糖尿病患者的蛋白尿, 对肾脏有明显的保护作用。MARVAI 试验应用缬沙坦和钙离子阻断剂治疗24 周的对照研究发现, 血压控制在同等水平时, 缬沙坦降低蛋白尿的作用优于其他降压药物, 提示ARB 的降蛋白尿作用是非血压依赖性的。RENAAL Study是ARB 治疗2型糖尿病肾病的大型临床试验, 也是唯一有亚洲人群参加的试验(亚裔占17%),研究对象为29个国家250个中心的1513 例2型糖尿病和蛋白尿患者, 随访4年。研究结果显示,氯沙坦可使Scr翻倍的危险性下降25%, ESRD的危险性下降28%; 死亡的危险性下降20%。氯沙坦组与对照组相比, 蛋白尿下降了35%, 综合终点的危险性下降了16%。 四、ACEI和ARB联合应用 目前，ACEI和ARB类药物已广泛应用于心血管疾病及肾脏疾病，对各种原因引起的肾脏损害均有肯定的保护作用。两药联合应用时，可以增强疗效，使尿蛋白明显减少，肾功能衰竭明显缓解。此外，ACEI和ARB联合应用，可以减少ACEI单独使用时所产生的耐药性。在CALM研究中，对199名微量白蛋白尿，高血压和2型糖尿病的患者，分别给与与4周的安慰剂和12周的单与坎地沙坦（16毫克每天一次）或赖诺普利（20毫克，每天一次），随后是12 周的单一或联合治疗（16 ，20毫克每天一次）。在24周，舒张压的平均减少，在联合治疗组均显着大于与坎地沙坦组或赖诺普利组（16.3vs10.4vs10.7毫米汞柱; p 0001）。此外，在减少尿白蛋白/肌酐比率方面，联合治疗组均大于与坎地沙坦组和赖诺普利组（50