预设医疗指示-医院管理局.PDF

附錄1 請以正楷書寫或貼上病人標籤 入院／門診號碼：………………………… 1 預設醫療指示 姓名(英文) ：………….. ..(中文)…………. 身份證號碼：………性別：…..年齡：….. 部門：……..組別：……病房／床號：.…./…… 第I 部：此預設醫療指示作出者的詳細個人資料 姓名：………………………………………………… （請以正楷書寫） 身份證號碼：………………………………………… 性別：男性／女性 出生日期：_____╱_____／____ ( 日) (月) (年) 住址：………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 住宅電話號碼：………………………………………… 辦事處電話號碼：……………………………………… 手提電話號碼：………………………………………… 第 II 部：背景 1. 本人明白此指示的目的，是當本人病情到了末期，或處於持續植物人狀況或不可逆轉的昏迷，或有其他 特定的晚期不可逆轉的生存受限疾病時，將本人所可能身受或造成的痛苦或尊嚴損害減至最低，並免卻本 人的醫療顧問或親屬或兩者同時肩負代本人作出困難決定的重擔。 2. 本人明白無論在任何情況下醫生／院方都不會執行安樂死，亦不會依循本人在治療方面的任何非法指 示，即使本人明文要求這樣做亦然。 本 3. 本人____________ （請清楚填上姓名）年滿18 歲，現撤銷本人以前曾就自己的醫護及治療作出的所有 預設醫療指示（如有的話），並自願作出下述預設醫療指示。 示 指 療 醫 設 預 4. 如經本人的主診醫生及最少另一名醫生診斷，證實本人是病情到了末期，或陷入不可逆轉的昏迷或 處於持續植物人狀況，或有其他特定的晚期不可逆轉的生存受限疾病，以致無法參與作出關於自己的醫護 及治療的決定，則本人對自己的醫護及治療的指示如下： (註：填寫以下部分時請在適用的方格內加上剔號，在方格旁邊簡簽，並在任何不希望適用於自己的部分劃上橫線。） 樣 H ___________________________ A 1 表格由法律改革委員會(法改會)於2006 年8 月16 日建議,根據食物及衞生局於2009 年12 月23 日發表的諮詢文件更改,醫院管理 9 局於2010 年5 月及2014 年 6 月作出修訂及加上附註 。 6 1 1