阑尾炎临床路径护理版.docVIP

急性单纯性阑尾炎临床路径表单（护理版） 适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10:K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3:47.09） 标准住院日：≤7天 姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 住院号 时间 住院第1天（急诊手术） 术前与术中 术后 主 要 护 理 工 作 建立入院病历，行卫生处置 入院护理评估并记录，介绍病房环境设施、作息时间、探视制度、护士长及责任护士等 □测量生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg体重： Kg 评估病人健康状况（健康史、既往史）： 既往身体健康 □是 □否 术前心理护理 □ 卫生知识及手术知识宣教 手术区域皮肤准备 □ 更换病员服，除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等 □ 核对腕带、手术部位 □ 填写手术病人交接记录单 □ 携带术中用物 行急诊手术 向患者及家属交代病情观察及术后注意事项 □?术后体位：平卧，去枕6小时 □ 禁食禁饮 □?密切观察患者病情，包括神志、生命体征、伤口敷料、、伤口引流、尿量等 □?生活护理（二级护理）：床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗 □?留置管道护理及指导（伤口引流管、尿管） □?静脉补液。 □?术后心理护理（患者及家属） 疼痛护理 重 点 医 嘱 执 行 长期医嘱： 按普外科常规护理 二级护理 禁食禁饮 □ 监测生命体征 □ 其他医嘱 临时医嘱： 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、指血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 急查心电图、胸片、 使用抗菌药物 其他医嘱 长期医嘱： □ 观察生命体征及伤口情况 术后常规护理 二级护理 禁食禁饮 临时医嘱： 使用抗菌药物 适当补液 若伤口敷料浸湿时，行伤口换药 护士 签名 病情变异记录 □无 □有，原因 　 签名： 时间 住院第2天（术后第一天） 住院第3天（术后第二天） 主 要 护 理 工 作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 观察肠功能恢复情况 指导患者下床活动 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 指导患者下床活动 肛门是否排气：是□ 否□ 饮食指导 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 禁食禁饮 临时医嘱： 使用抗菌药物 适当补液 伤口换药 长期医嘱： 二级护理 禁食 半流质饮食 临时医嘱： 使用抗菌药物 适当补液 伤口换药 护士 签名 病情变异记录 　□无 □有，原因： 签名： □无 □有，原因： 签名： 时间 住院第4-6天 （术后第3-5天） 住院第5-7天 （出院日） 主 要 护 理 工 作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 指导患者下床活动 观察排便情况 饮食指导评估患者术后康复情况 出院指导 协助办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普通饮食 临时医嘱： 伤口冲洗、换药 临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 门诊换药 出院带药 护士 签名 病情变异记录 　□无 □有，原因： 签名： 无 □有，原因： 签名：