术中知晓及影响的临床观察附500例调查分析 - 第三军医大学学报.doc

全麻手术中患者知晓的临床观察分析 莫怀忠1，邹小华1，胡 晓2*，赵 峰1，安裕文1 （1贵阳医学院附属医院麻醉科，贵阳550004；2北京大学第一医院麻醉科，北京100034） 目前,在我国全麻已被广泛应用，由于各种短效镇痛、镇静、肌松药的使用，使得麻醉可控性大大提高。然而术中知晓未能完全避免[1、2],甚至可能因此导致患者创伤后应激性精神障碍（PTSD）。本研究收集北京大学第一医院500例全身麻醉患者术中知晓发生情况的前瞻性调查结果，分析报告如下。 1资料与方法 1．1病例来源 收集北京大学第一医院自2007年7月起，连续500例拟行气管内插管（含喉罩）全身麻醉下进行手术的成年患者，除外术前有明显神经、精神及心理疾患者，所有患者术中未进行脑电、听觉诱发电位等神经电生理监测。 1．2随访方法 术后第1天和术后第4天，由独立的研究人员对术后患者进行随访。若患者在术后无法接受2次随访调查，则作为缺失值处理。随访时的问题参考Sebel等[1]的标准问题。 1．3术中知晓的评估标准 ①无知晓：患者对手术过程无记忆，或可确定患者描述的情况发生于入睡之前或手术结束之后。如面罩给氧、静脉注射等。②怀疑有知晓：患者述手术期间做梦，虽无明确、详细描述但可能与手术有关，或自述对手术过程有模糊的记忆。③有知晓：患者对手术过程有清晰明确的描述，可判断是发生于手术期间的事件。如患者对手术过程有记忆，应证实患者所述是否确实，推测术中知晓可能的发生时期，进一步问知晓的内容，并于术后2周追踪其术后情况，明确有无后遗症状如：如反复噩梦、焦虑、易怒等。 2结果 2．1 500例患者随访结果 500例入选病例中，8例未能回访，其余492病例完成随访，其中男性278例，女性214例,择期手术479例，曾有手术史者229例。手术类型中胸腹手术279例（占56.7%），泌尿、脊柱四肢152例（占30.9%），其余51例（占10.4%）。手术时间大于2 h者398例（占80.9%）。其中发生术中知晓患者为4例，发生率0.81%。 未用麻醉前用药457例(占92.9%）。气道类型：气管插管464例（占94.3%），喉罩28例（占5.7%），其中困难气道1例，经反复长时间气管插管后成功。麻醉方法：静吸复合麻醉276例（占56.1%），全麻复合神经阻滞205例（占41.7%），其余11例（占2.2%）。使用笑气者420例（占85.4%），未用者72例（占14.6%）。间断注射鸦片类药物者206例（占41.9%），持续输注鸦片类药物者272例（占55.3%），未用者14例（占2.8%）。 2.2知晓病例 病例一：患者，女，27岁，行乳腺癌根治术。予丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵快诱气管内插管，丙泊酚靶控、用吗啡、舒芬太尼、间断推注罗库溴铵维持麻醉。患者对知晓的感受：虽然手术当中知晓了，但是时间很短，也不是非常痛，所以还可以接受。 病例二：患者，男，42岁，行腹腔镜胆囊切除。予丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵快诱气管内插管全麻；七氟烷吸入，瑞芬太尼靶控输注，间断推注罗库溴铵维持麻醉。患者对知晓的感受：突然的憋气，让人感到快被憋死了，太可怕了。 病例三：患者，女 ，23岁，甲状腺腺瘤切除术。因患者行颈丛阻滞后出现局麻药毒性反应而改行丙泊酚、芬太尼，罗库溴铵快诱气管内插管全身麻醉，七氟烷笑气吸入，间断给予罗库溴铵维持麻醉。患者对知晓的感受：颈丛神经阻滞后感觉不好受，紧接着胸闷、心慌，后来就说不出话了，很害怕。快手术结束时的知晓因其疼痛轻、时间短，感觉不是很难受。 病例四：患者，男，62岁，行食道癌根治术。行全麻联合硬膜外麻醉，七氟烷笑气吸入，瑞芬太尼靶控输注，罗库溴铵间断静注，硬膜外持速输注利多卡因维持麻醉。患者对知晓的感受：我没有很坏的感受，也不觉得难受和疼痛，术前大夫很耐心的和我交流了关于手术的相关事宜，所以也不觉得害怕和担心。 3讨论 麻醉中知晓是指对手术事件包括手术过程、麻醉诱导和苏醒期有意识的回忆（外显记忆）。国外报道其发生率为0.1～0.2%[1、2]。本研究显示，在未行术中神经电生理监测的全身麻醉患者中，知晓发生率为0.81%,明显高于国外,却低于国内一些小样本研究的2%以上知晓率报道[3]。但由于全身麻醉过程中发生知晓可能是一个可怕的经历，甚至会导致严重的心理影响和创伤后应激障碍（PTSD）[4]，应该引起麻醉者的高度重视，加强对知晓发生的防范意识。 发生知晓的4例患者中，均为青中年，其中3例为短小手术且发生于手术即将结束或拔管期。分析其原因是由于为了使手术患者能快速苏醒而使用了浅麻醉并过早停麻醉，同时苏醒期拔管时间过晚并行反复吸引造成。1例为手术时间很长、使用全麻联合硬膜外麻醉患者，由于有良好的区域阻滞效果及N2O、瑞芬太尼的复合使用，使患者对手术等伤害性刺