改良后矢状入路肛门直肠成形术在先天性肛门直肠畸形治疗中临床应用研究.docVIP

改良后矢状入路肛门直肠成形术在先天性肛门直肠畸形治疗中临床应用研究【摘要】目的 分析改良后矢状入路肛门直肠成形术治疗先天性肛门直肠畸形的临床治疗效果。方法 采用改良后矢状入路肛门直肠成形术矫正治疗35例先天性肛门直肠畸形患儿，并于术后随访。结果 无1例出现感染，除1例因严重合并症死亡外，患儿均痊愈出院。切口一期愈合率100%，术后并发症包括：肛门失禁、便秘、渗血、骶尾部切口折线渗液、结肠造瘘口脱出等，经手术纠正均治愈。结论 改良后矢状入路肛门直肠成形术用于小儿先天性肛门直肠畸形矫治具有一定临床实践意义。 【关键词】ADMI；IPSARP；PSARP 先天性肛门直肠畸形（anorectum development malformation inborn,ADMI）是小儿常见的一种消化道畸形疾病，发病率1/1500～1/5000［1］。后矢状入路肛门直肠成形术(posterior sagittal anorectoplasty, PSARP)不仅可挽救患儿生命，更为重要的是可增强患儿排便能力，防止便秘，降低大便失禁发生率，提高患儿生存质量。随着对病理改变的深入研究，ADMI手术方式日趋完善。笔者采用改良式后矢状入路肛门直肠成形术(improved posterior sagittal anorectoplasty,IPSARP)手术治疗ADMI患儿35例，以期改善ADMI治疗的临床效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2007年5月～2010年5月期间在本院治疗的35例ADMI患儿临床资料。其中，男13例，女22例；年龄23 h～2岁；新生儿7例，2个月～1岁22例，＞1岁6例。术前均诊断为先天性肛门闭锁伴肛门直肠畸形，检查发现，肠盲端距皮肤1.0～4.0 cm，平均（2.2±1.4） cm；合并先天性心脏病1例，合并阴道闭锁1例，合并阴茎下弯1例，“一穴肛”畸形1例。出生后1～3 d内行结肠双腔造瘘术13例，其中，5例合并直肠尿道瘘（1例院外结肠造瘘），1例舟状窝，7例未发现瘘。22例未行结肠造瘘手术而行一期IPSARP术，主要包括：直肠舟状窝瘘11例，直肠阴道瘘4例，未发现瘘5例，直肠尿道瘘1例，“一穴肛”1例。 1.2 手术方法 术前常规留置导尿管。取俯卧位，垫高患儿耻骨联合下方。自尾骨上方1.5 cm至肛门隐窝上方2 cm处开一矢状切口，于正中线分别切开皮肤、皮下组织，按需将尾骨纵行劈开，分离横纹肌复合体，并标记；深部分离找到直肠盲端，游离直肠，于最低点将直肠中断。远断端可发现瘘口，直视下进行修补。近端紧贴直肠壁分离、切断张氏膜并游离，将直肠与阴道尿道分离，至直肠可从肛门无张力拖出。使用电刺激仪找到括约肌环，于肛窝皮肤开一X状切口，血管钳刺穿肌环并稍扩张，将处于游离状态的直肠拖出形成肛门。修复横纹肌复合体分层，顺序关闭皮下组织、皮肤。对于高位闭锁患儿，游离直肠时需翻身，瘘管处理完毕后，经括约肌环将直肠自肛窝拖出。 1.3 术后随访 术后通过电话、信件、门诊就诊等方式对患儿父母进行随访，主要随访肠功能是否异常，如大便失禁、便秘、污粪及次数，大便性状等。 1.4 术后护理 保持侧卧或俯卧位1周，术后对伤口进行护理，防止感染或受压。术后采用0.1%新洁尔灭清洗切口，加强抗炎治疗及营养支持。行尿道瘘修补的患儿将尿管保留1～2周。术后2周行扩肛，2次/d，并定期复查。 2 结果 所有患者无一例并发术后感染，除死亡病例外，切口一期愈合率为100%，术后并发症包括：肛门失禁2例，便秘3例，1例术后次日出现渗血，骶尾部切口折线有少许渗液1例，1例术后结肠造瘘口脱出，1例术后出现肛门狭窄，1例术后出现直肠黏膜脱垂，经手术纠正均治愈。本组1例一期ADMI患儿死亡，为一新生女婴，合并重度先天性心脏病，术中并发呼吸衰竭，经抢救无效死亡，其余患儿均痊愈出院。 3 讨论 由于对肛提肌及肛门括约肌生理、解剖认识的局限，最初ADMI手术医生多会采用腹骶会阴切口或腹会阴切口以暴露肛门直肠部，但在实践中发现，盲目切开及拖出直肠开展肛门成形术，术后容易造成切口感染，大便失禁［2］。随着临床实践的丰富，人们认识到肛门外括约肌与肛提肌前部解剖关系难以辨别，因此摒弃了传统盲目分离耻骨直肠肌做法，从而发展出PSARP术式，术野开阔，组织创伤小，最大可能地恢复器官正常形态及功能［3］。 本组研究均采用改良切口术式，在患儿肛门与后矢状切口处留置一2 cm长皮桥，从而保证了肌肉完整性，术后治疗护理也证实此皮桥还对切口感染的预防起很大作用。此外，还将医用胶水涂抹在患儿后矢状入路切口表面，形成一层保护膜，可有效预防大小便对切口污染，本组切口一期愈合率达100%。提示IPSARP手术治疗小儿AD