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普通外科常见手术切口选择及径路【摘要】普通外科手术种类繁多，选择好切口和径路是手术成功的第一步。对手术切口和径路总的要求是：（1）能提供良好的显露；（2）进入和关闭缝合尽量方便、简单；（3）组织损伤小；（4）手术后疼痛较轻，愈合牢固，不易裂开，对美容影响较小；（5）一旦需要，便于扩大、延长。 普通外科手术种类繁多。对于开放手术，选择、设计好切口和径路是极其重要的一步。一个设计得当的切口是手术成功的基本保障。总的要求是：（1）尽量接近病变拟进行操作的部位，能提供尽量好的显露；（2）进入和关闭缝合尽量方便、简单；（3）尽量造成组织（肌肉、血管、神经）的损伤；（4）手术后疼痛较轻，愈合牢固，不易裂开，形成的疤痕较细，对美容影响较小；（5）大小适中；（6）一旦需要，便于扩大、延长。切口的设计不限于选择皮肤切口，还包括切开后的径路，计划好如何减少损伤，改善显露，便于操作。对于复杂手术，更要强调个体化。 1颈部手术切口的选择 甲状腺手术的经典切口是胸骨切迹上二横指顺皮纹的领式横切口，两端一般在胸锁乳突肌外缘处。沿切口切开颈阔肌和颈深筋膜，向上下分离皮瓣后，从中线分开颈前肌群即可显露甲状腺两叶。如果明确病变就在一侧，也可从病侧肿块中央分开肌层直接显露，更为便捷，缺点是探查对侧不够彻底。如果因病变范围较大显露不良，还可以切断一侧或双侧颈前肌群，则包括全切除在内的甲状腺所有手术都能完成。遇到甲状腺癌要治需要扩大切除范围，可以添加沿胸锁乳突肌的纵向切口，以充分显露颌下区直到乳突和锁骨上区和气管前区。扩大的颈淋巴结清扫可做类“工”字形切口（注意夹角不能呈锐角），但手术后将留下颇大的功能和外形缺陷，因此目前一般采取改良切口径路：从乳突开始，沿斜方肌前缘向下，到锁骨上2—3cm处转向前方，止于胸骨切迹上方，整个呈“C”形，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。 2乳腺手术切口的选择〔1〕 乳腺切口根据病变的性质、部位、大小而定。乳腺良性包块，在乳房上半部可以行放射状切口或弧形切口。弧形切口能提供良好的显露，位于内侧者美容效果优于放射状切口。乳房下半部宜行放射状切口。此外还可以根据部位和大小选择乳晕边缘切口。乳旁切口、乳房下皱襞切口。乳管内肿瘤（乳头状瘤），定位明确者可行放射状切口，定位不明确者则行乳晕边缘弧形切口。乳房部分切除或全切除术，可行不同方向的梭形切口。宽胸丰乳者可行纵形切口，窄胸小乳者宜行横形切口。乳腺癌根治手术行梭形切口，根据病变位置、大小和乳房形态决定方位。切缘尽量远离病变（＞5cm），两侧边缘应尽量等齐（可通过调整弧度来解决），以免缝合后留下外形缺陷。无论切口是纵向、斜向还是横向，都不要到达腋窝或上臂，否则日后瘢痕会限制上肢活动。 3行腹股沟疝和股疝修补术切口的选择〔1〕 从腹股沟韧带中点上方2cm处开始，向内下方到耻骨结节作斜形切口。对于小儿，也可作相应部位的顺皮纹切口，有较好的美容效果。 4开腹手术切口的选择〔1-2〕 腹部脏器众多，解剖比较复杂，选择手术切口除了满足一般总的要求以外，要更加重视切口的可延扩性，以及手术后腹壁张力的影响和愈合的牢固性。 4.1各种腹部手术切口的优势和不足最常使用的是纵切口，其优点是解剖层次少，出血少，进腹快，便于延长，关腹也快；缺点是需承受较大的腹壁侧向张力，术后疼痛较重，较易裂开，日后形成疝的概率也较大，尤其在下腹部。正中切口进入最为快捷，损伤、出血最少，能显露多半个腹腔，可向上下方快速延长，特别适用于腹部创伤的紧急控查；但白线血运差，愈合慢，瘢痕弱，抗张能力低，容易裂开和成疝。研究证实，白线缝合后40—50d，其抗张能力只恢复了50%。旁正中切口避开白线，保留了肌肉、神经损伤小的优点，又增加了缝合后的腹壁层次，减少了裂开、成疝的机会；切口位置的选择余地很大，可用于几乎各部位的手术；不足之处是对侧显露稍差。经腹直肌切口虽然可提供较好的显露，但损伤了相应的肌肉和神经，抗张能力受到削弱，远不如旁正中切口合理。腹直肌外缘切口在显露上并不具有优势，又损伤了腹直肌外缘切口在显露上并不具有优势，又损伤了腹直肌的神经支，不建议采用。 另一种常用切口是横（斜）切口。上腹部横切口呈凸弧形（“屋脊”形切口），下腹部横切口呈凹弧形（弧顶朝向耻骨联合），多用于需作广泛游离、切除的高位或低位大手术，如肝脏、肝内胆管手术，盆腔广泛淋巴结清扫手术。肋缘下斜切口（麦氏切口）则是阑尾切除的经典切口。这些切口虽然大多需要在多个层次离断肌肉，但与血管、神经走向大致平行，对它们的损伤较少，对血运影响小。因此，愈合较快且较牢固，裂开、成疝的概率小。切口的方向与腹壁张力线相同，承受的侧向拉力小，大约只相当于直切口的1/30，故与纵切口相比手术后疼痛较轻，较少影响病人咳嗽，因而肺部并