胸腔镜治疗自发性气胸临床疗效观察.docVIP

胸腔镜治疗自发性气胸临床疗效观察摘 要 目的：探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的价值。方法：对236例自发性气胸患者行VATS治疗，做2～3个1～2cm切口，应用切割缝合器行肺大疱切除及胸膜固定术。结果：236例手术均成功，无中转开胸。手术时间0.5～1.5小时，平均1.0小时。术中出血＜60ml。8例漏气时间＞4天。术后住院时间4～10天。212例随访1～72个月，7例复发，复发率为2.95%。结论：胸腔镜手术是治疗自发性气胸的首选方法。 关键词 自发性气胸 胸腔镜手术 临床疗效 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.12.026 资料与方法 一般资料：2008年2月～2011年2月对自发性气胸患者行VATS治疗，共236例(238例次)，其中男223例(94?5%)，女13例(5.5%)，年龄13～84岁，平均28.4±18.1岁。原发性气胸200例次(84.7%)，继发性气胸36例次(15?3%)，其中COPD 23例次，陈旧性结核10例，矽肺1例。首发136例次(57.6%)，复发100例次(42.4%)；双侧同期手术4例次，合并血胸6例次。胸部CT发现肺大疱67例，其中继发性气胸中均有多个肺大疱存在。 手术方法：全组201例行双腔气管插管全身麻醉，35例行单腔插管，同时应用气腹机控制肺的膨胀程度。术前未置胸腔闭式引流的患者，在气管插管前于第2肋间锁骨中线置静脉留置针排气。麻醉成功后健侧卧位，拨除留置针。术前已放置胸管者，单肺通气后给予拔除。在腋中线第7或8肋间作一小切口(约1.0cm)放入30°胸腔镜。先探查胸腔粘连程度和病灶的初步情况，决定胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术。如胸腔镜手术，男性患者采用乳晕切口进行手术操作第2切口，女性沿乳腺外缘取在第4肋进胸，一般不需采取第三个操作孔。如为小切口辅助，选择恰当的肋间在腋中线至腋前线之间作长3～5cm小切口。合并血胸者首先吸尽积血和血凝块，仔细寻找出血点及止血。详细探查各肺叶的情况，肺大疱和漏气部位不明显时采用胀肺、试水等办法确定手术方法。先松解粘连，使全肺游离。用电钩结合电刀分离粘连，注意肺与胸膜之间层次，过深可损伤肋间血管和纵隔大血管，过浅损伤肺组织，引起出血。对于粘连比较重、解剖不清楚时，不可勉强应用VATS，及时中转开胸，可避免大出血和不必要的损伤［1］。对于直径＜0.5cm的Ⅰ型肺大疱，应用电凝棒(调低功率为20～30W)轻触其表面，使其固化并贴附在脏层胸膜表面；对于直径0.5～2.0cm的Ⅰ型肺大疱，钳夹肺大疱基底部，将肺大疱提出切口外结扎；对于直径＞2.0cm肺大疱，应用切割缝合器切除。肺气肿严重、肺质量差者选用牛心包垫片加固。术毕常规胸腔内注入生理盐水，胀肺无漏气，于胸镜口孔放置胸腔闭式引流管，远端放至胸顶部，近胸壁3～5cm处另开1个侧孔。以充分地排气、排液。236例均行胸膜固定术，干纱布团蘸稀滑石粉液反复摩擦壁层胸膜，以达到胸膜粘连的目的。术后日引流量＜50ml，无漏气，复查胸片肺复张良好，可拔除胸腔闭式引流管。 结 果 236例患者手术顺利，无死亡。手术时间为0.5～1.5小时，平均1.0小时。术中出血量20～60ml，平均50ml。术后胸管放置时间2～7天。术后住院4～10天，平均8天。4例术后漏气4～5天，为继发性气胸者，经胸腔引流管注入50%葡萄糖和20%碘伏液(1:1)50ml后经保守治疗自愈。其中心律失常1例，漏气延长4例，皮下气肿12例。随访211例，时间6～36个月，中位数18个月。共7例复发，复发率为2.95%；其中原发性气胸术后5例，复发率为2.5%；继发性气胸术后2例，复发率为5.6%。继发性气胸术后复发率高于原发性自发性气胸(P＜0.05)。 讨 论 自发性气胸一般来自于肺大疱破裂，较比容易诊断。临床治疗的目的多是促进肺复张，从而保证肺组织正常生理功能［2～3］。治疗手段包括保守治疗及手术治疗两种。保守治疗(观察、胸穿、引流)复发率为16%～52%，绝大部分在6个月～2年内复发。国内多数医院采用持续漏气1～2周以上手术，我们目前采用漏气超过4天即手术干预，因传统开胸手术创伤较大，胸壁损伤严重，胸壁各层肌肉的切断同时肋间强行撑开10～20cm创面［4］。术后胸痛时间较长，术后并发症发生率较高。电视胸腔镜切口较隐蔽不影响美观，对肌肉损伤小，出血量少，术后疼痛程度较小，大大缩短了住院时间。另外电视胸腔镜下手术视野较好，再行胸膜固定术，通过电刀擦摩擦壁层胸膜，呈现充血状，刺激脏、壁层胸膜粘连，从而达到了胸膜固定的效果，减少了漏气、切口感染、胸腔积液及肺不张并发症的发生率，自发性气胸术后复发率为2%～14%。本组有7例复发，复发率为2.95%。笔